基層醫院24例成人急性闌尾炎的臨床診治體會

吳以洪 吳仕強 蔡志高

急性闌尾炎是普外科常見的急腹癥之一，一旦延誤治療，常發展為急性化膿性闌尾炎、闌尾穿孔、壞疽，給臨床治療和預后改善帶來諸多的困難。臨床一般主要依據其典型臨床癥狀和體征做出診斷，但當臨床表現不典型時極易誤診、誤治［1-3］。我院普外科4年期間共診治24例成人急性闌尾炎，取得了一定的臨床經驗體會，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2007年10月至2011年10月手術治療的急性闌尾炎患者24例，其中男15例，女9例，年齡16～56歲，平均32.4歲。臨床表現不盡相同:具有典型的轉移性右下腹痛16例，腹瀉4～6次/d4例，發熱20例，胃部疼痛不適4例，腹膜炎體征8例。病程長短不一，3個月至2年。

1.2 手術方法 常規消毒麻醉，具有典型急性闌尾炎臨床表現者采用右下腹麥氏切口，不典型者取腹直肌旁或經腹直肌探查切口，根據術中情況而確定切口的大小。常規切除闌尾后殘端包埋，無法包埋者行“8”字縫合包埋殘端或單純結扎闌尾根部。對于穿孔形成周圍膿腫者，吸凈膿液，膿腫包裹時用手指鈍性分離機化大網膜。局限性腹膜炎者，應用皮下慶大霉素沖洗;彌漫性腹膜炎者采用溫生理鹽水沖洗干凈后以0.2%甲硝唑注射液再次沖洗腹腔，髂窩內放置膠管引流。

2 結果

2.1 臨床特點 24例患者中，單純急性闌尾炎12例，其中典型的轉移性右下腹痛8例，發熱8例，胃部疼痛不適2例;化膿性闌尾炎6例，其中典型的轉移性右下腹痛4例，腹瀉2例，發熱6例，胃部疼痛不適2例，腹膜炎體征3例;化膿性闌尾炎合并穿孔4例，壞疽性闌尾炎合并穿孔2例，6例穿孔患者中典型的轉移性右下腹痛4例，腹瀉2例，發熱6例，腹膜炎體征5例。

2.2 治療情況 24例手術治療后，除4例患者延期愈合(包括化膿性闌尾炎合并穿孔2例和壞疽性闌尾炎合并穿孔2例)轉送上級醫院進一步醫治外，6例術后6 d拆線，14例9 d拆線，后兩者20例術后住院7～17 d，平均住院時間13 d，臨床癥狀消失，手術切口I期愈合，均痊愈出院，無腹腔膿腫、出血和腸瘺等嚴重并發癥發生。隨訪3個月，3例發生腸粘連伴不完全性腸梗阻。

3 討論

3.1 發病原因 急性闌尾炎的兩大發病因素包括管腔阻塞和細菌感染［4］:①管腔阻塞。闌尾是一個細長的盲端管道，一端與盲腸相通，闌尾管腔極易發生梗阻，使管腔內分泌物積存，內壓增高，影響闌尾壁遠側血運，損傷闌尾黏膜。常見的梗阻因素有糞石、干結的糞塊、蛔蟲以及闌尾開口于盲腸部位的附近有病變等。②細菌感染。盲腸腔內的大腸桿菌和厭氧菌，在闌尾黏膜稍有損傷時，可侵入管壁導致直接感染。當闌尾血運受影響時，局部血液供應比較差，還可導致闌尾壞疽和穿孔［5］。

3.2 臨床表現 成人闌尾炎患者發病后，主要具有以下臨床表現:①腹痛。典型的急性闌尾炎開始有中上腹或臍周疼痛，數小時后腹痛轉移并固定于右下腹，當炎癥波及漿膜層和壁層腹膜時，疼痛即固定于右下腹，此為闌尾炎典型的臨床特點，具有診斷提示性意義［6］。但是，無典型的轉移性右下腹疼痛史不能除外急性闌尾炎，本組24例有8例闌尾炎患者缺乏典型的轉移性右下腹痛癥狀。②胃腸道癥狀。單純性闌尾炎的胃腸道癥狀并不突出，在早期可有胃痛、惡心和嘔吐等胃部不適癥狀，本組單純性闌尾炎12例中有2例主要表現為胃部疼痛不適癥狀就診。當闌尾化膿或壞疽穿孔后可因直腸周圍炎癥的刺激，腸蠕動加快引起排便次數增多［3］，本組有4例表現為腹瀉癥狀。③發熱。單純性闌尾炎患者一般表現為低熱，但發生闌尾化膿、壞疽、穿孔或已并發腹膜炎時可出現高熱。本組化膿性闌尾炎和闌尾炎穿孔患者均出現高熱。④腹膜炎體征。單純急性闌尾炎較少出現明顯的反跳痛和腹肌緊張等腹膜炎體征，但闌尾炎出現化膿、壞疽、穿孔時常出現局限性或彌漫性腹膜炎刺激體征。

3.3 診治體會 ①及時作出診治，提高患者預后。對于成人急性腹痛患者，仔細詢問病史，當患者出現典型的轉移性右下腹痛時即應考慮到急性闌尾炎，必要時借助腹部超聲檢查協助診斷［7］。在嚴格掌握手術適應證的前提下及時給予手術治療［8］，以免延誤病情。本組延期愈合的患者是化膿或壞疽性闌尾炎合并穿孔的患者，就診時間較晚，手術時已出現腹膜炎。②術前積極準備，嚴格掌握適應證。術前要了解患者生命體征，有無基礎疾病，常規化驗和及時補液、胃腸減壓和抗生素應用等。對于年老、體弱以及嚴重合并癥者，手術要慎重。③尋找和切除闌尾方法。闌尾根部與盲腸頂端的解剖關系恒定，沿結腸帶追蹤到盲腸頂端即為闌尾根部，此方法亦適用于尋找異位闌尾。④術中常規腹腔探查。術中見闌尾炎癥明顯，一般不必探查腹腔其他部位，防止炎癥播散;如術中如果發現闌尾正常或炎癥輕，則應系統探查尋找病因，防止誤診誤治。⑤術中腹腔沖洗與引流。盡量吸盡膿液，一般不宜沖洗腹腔，避免炎癥擴散，除非膿液不能吸盡或壞死組織較多時。局限性腹膜炎者，應用皮下慶大霉素沖洗;彌漫性腹膜炎者采用溫生理鹽水沖洗干凈后以0.2%甲硝唑注射液再次沖洗腹腔，髂窩內放置膠管引流。⑥嚴格執行無菌操作，預防切口感染。闌尾炎手術切口感染的原因很多，大部分屬于內源性感染，細菌來自患者消化道、術中膿液污染切口等。為避免切口感染，術中要認真仔細實行無菌操作，術后要給予足量、有效的抗生素。另外，術前2 h應用抗生素可有效減低闌尾炎切口感染率［9］。

［1］李榮.外科疾病誤診治與防范.北京:科學技術文獻出版社，2004．

［2］黃重苗.28例急性闌尾炎誤診原因分析.中外醫療，2010，(7):51．

［3］徐恒愛.以腹瀉為主要臨床特征的急性闌尾炎誤診原因分析.中國綜合臨床，2002，18(12):1152．

［4］馮天成，劉欣.急性闌尾炎55例臨床觀察.中國實用醫藥，2010，5(1):104-105．

［5］王良峰.老年人急性闌尾炎的原因及治療對策.皖南醫學院學報，2007，26(3):220．

［6］李輝.急性闌尾炎的鑒別診斷與治療.社區醫學雜志，2011，9(21):24-26．

［7］陳杰.急性闌尾炎12例誤診體會.檢驗醫學與臨床，2011，8(3):378-379．

［8］董保國，孫存山.206例闌尾炎手術時機分析.新疆醫學，2010，40(3):57-59．

［9］李文斌，潘亞男.72例急性闌尾炎術前應用抗生素臨床分析.當代醫學，2010，16(7):137．