淺析結直腸癌肝轉移手術時機的選擇

張斌

結直腸癌為常見臨床惡性腫瘤，2007年全球新增120萬結直腸癌患者，有近一半患者死亡，每年的發病率仍呈上升趨勢，我國發病率為每十萬人為20.6。而結直腸癌最常見的轉移器官為肝臟，約35% ～50%的患者會發生肝轉移，肝轉移是結直腸癌治療失敗的最常見因素［1］。治療結直腸癌肝轉移最為直接有效的方法就是外科手術。現將我院2006年1

月至2009年12月收治的45例結直腸癌肝轉移患者的臨床資料進行回顧性分析，報告如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年1月至2009年12月在我院收治的結直腸癌肝轉移患者45例，男29例，女16例;年齡35～78歲，平均52.6歲;結腸癌26例，直腸癌19例;Duke B期6例，Duke C期23例，Duke D期16例;通過病理檢驗，黏液腺癌7例，腺癌38例。

1.2 癌細胞轉移情況 45例患者經手術探查時，發現肝轉移患者21例，單個轉移灶15例，多個轉移灶6例;結直腸癌手術后經B超、CT等檢查發現肝轉移者24例(術后半年內2例，半年到一年4例，一至兩年11例，超過兩年個月7例)，其中單個轉移灶15例，多個轉移灶9例。

1.3 治療方法 21例結直腸癌手術同時發現肝轉移者中，14例同時行肝邊緣的轉移病灶切除手術，3例通過肝臟動脈結扎輔以無水乙醇注射，4例行肝臟動脈結扎輔以化學藥物治療，泵灌注化療半年后獲得二期肝轉移病灶。結直腸癌手術后復查肝轉移者24例，均行分期手術切除肝轉移灶。手術方式:肝不規則切除手術30例，右半肝切除手術7例，左半肝切除手術8例。

2 結果

45例結直腸癌患者無手術死亡病例，術后4例發生并發癥，其中粘連性腸梗阻患者3例，切口感染患者1例。術后存活1年19例(87%)，術后存活3年25例(55%)，術后存活5年12例(26%)。平均生存31.5個月，其中15例同時行肝邊緣的轉移病灶切除手術患者平均生存期27個月，結直腸癌手術后復查肝轉移者22例患者行分期手術切除肝轉移病灶的患者平均生存期為36個月，8例通過肝動脈結扎輔以無水乙醇注射或肝動脈結扎輔以化學藥物治療泵灌注化療獲得二期手術切除肝轉移病灶的患者平均生存期為40個月。

3 討論

結直腸癌肝臟轉移患者不及時治療，其預后通常不理想，平均生存期不超過10個月。對于結直腸癌肝臟轉移患者的治療，臨床上盡量采取手術切除，如局部切除手術和肝葉、肝段的切除手術，術后根據患者自身情況采取合理的治療措施，對提高療效和患者的生存期有著極大的幫助。當結直腸癌肝轉移患者病情已經不適合手術切除時，可選擇術中肝動脈結扎、肝動脈置藥化療栓塞或合并靜脈化療措施。根據國家通用分類方法［2］:同期肝轉移是指結直腸癌確診時發現的或結直腸癌原發灶根治性切除術后半年內發生的肝轉移;結直腸癌根治術半年后發生的肝轉移被稱為異時性肝轉移。結直腸癌患者中有近四分之一的患者為單純轉移至肝臟者，又有四分之一肝轉移患者局限于肝葉，因此我們得知結直腸癌發生肝轉移且為單個結節或局限于一個肝葉的患者不足5%，這部分患者實施肝切除手術成功率極高，對提高結直腸癌肝轉移的療效有著極大的幫助。結直腸癌肝轉移的手術指征主要為以下幾點［3］:①肝轉移病灶是單一結節或者病變范圍較為局限。②癌細胞無肝臟外轉移或者鄰近臟器的轉移(包括無癌細胞轉移至肝門靜脈周圍淋巴結)。③結直腸癌切除手術后肝轉移，原發癌細胞病灶局部復發可行手術切除的患者。④肝轉移癌細胞病灶手術切除后復發，病灶部位較為局限，且無肝臟外轉移的患者。⑤出現肝部轉移可行手術者。如遇到切除有困難或肝內有多發轉移灶的患者，可行肝動脈結扎輔以化學藥物治療泵灌注化療或肝動脈結扎輔以無水乙醇注射，使患者獲得二期手術機會。也有研究資料指出，采取分期切除手術對患者的療效更好:①手術切口暴露困難，對于病灶切除手術難度大。②除已發現的轉移灶外，可能還會存在隱匿的小結節不易清除，易導致復發。③原發灶生物學特征不明，無法確定手術方案。④分期切除手術較同期切除手術效果好。選擇同期切除手術或分期切除手術的方式，主要取決于術中原發病灶的范圍、大小、分期和肝轉移灶的數目、位置以及患者自身狀況等諸多情況。同期手術時應盡量借助B超，仔細檢查是否存在其他微小病灶并盡量一并清除;分期手術應密切隨訪，明確病灶的數目、大小、增長速度等，手術時機以原發病灶切除后3～6個月、患者免疫抑制已經恢復為宜。本組行同期肝切除術者有15例，平均生存期27個月;行分期肝切除術者有22例，平均生存期36個月，兩者無明顯差別。

4 結論

從1940年卡戴爾等成功實施第一例直腸癌肝轉移切除手術以來，結直腸癌肝轉移切除手術的應用已經比較廣泛［4］，雖然現在新的化療方法和藥物的應用對患者的生存期起到明顯改善，但是想徹底根治結直腸癌肝轉移最為有效的方法，仍是手術。因為其技術相對成熟，儀器設備也比較完備，只要醫生對結直腸癌肝轉移患者的手術時機正確把握，充分掌握手術適應證，合理選擇手術方式，正確使用治療措施以及合理的預后方案，能有效提高手術的成功率和患者的生存率以及生存期。

［1］王錫山.結直腸癌肝轉移手術時機的選擇.中華普通外科學文獻(電子版)，2009，(01):86.

［2］閆保功.根治性直腸癌術后局部復發的預后分析.當代醫學，2011，(08):75.

［3］王越，沈春鍵，王曉宇，葛金年，侴偉平.92例結直腸癌伴肝轉移患者的預后分析.國際病理科學與臨床雜志，2011，(03):24.

［4］趙楚雄，梁國健，洪楚原.結直腸癌肝轉移45例治療體會.廣東醫學，2009，(02):59.