鼻內鏡下淚囊鼻腔造孔術38例臨床分析

劉勝剛

鼻內鏡技術與鼻眼相關外科學的建立和發展，為外科治療慢性淚囊炎提供了一個新技術，即在鼻內鏡下經鼻內行淚囊鼻腔造孔術，療效比傳統的鼻外進路手術療效有所提高，且可以同時處理鼻腔鼻竇病變，避免顏面部瘢痕，創傷輕，我科自2006年8月至2011年9月以來該術式治療38例慢性淚囊炎患者，取得滿意療效。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者38例，男15例(15眼);女23例(25眼)，女雙眼2例;年齡16～63歲，平均35歲;病程10個月至4年。均有不同程度的溢淚、溢膿病史。壓迫淚囊及沖洗淚道有膿性分泌物溢出，淚道探通術無效，常規鼻腔、鼻竇CT檢查，示其中2例上頜竇充滿鼻息肉，4例鼻中隔嚴重偏曲，1例中鼻甲肥大。

1.2 手術方法 取仰臥位，常規消毒，鋪無菌洞巾:鼻腔內應用1%地卡因腎上腺素棉片充分收縮及表面麻醉，2%利多卡因作鼻丘及黏膜下浸潤麻醉，2例鼻竇息肉和4例鼻中隔偏曲，1例中鼻甲肥大首先處理。以中鼻甲及下鼻甲附著處分別為上、下界，在鉤突前鼻腔外側壁上定出12 mm×12 mm區域;切開粘骨膜，鈍形分離并去除粘骨膜;用電鉆或咬骨鉗作一12 mm×12 mm的骨窗，充分暴露淚囊，從下淚點導入探針頂起淚囊內側壁，或用透光法、測量法以確定淚囊切口位置;用黏膜刀切開淚囊，切開的淚囊后瓣覆蓋骨窗后緣，清除骨窗周圍骨屑及黏膜組織，用生理鹽水沖洗淚囊，將7號針芯外套腰麻管長約12～15 mm經下淚點導入，鼻內淚囊造孔導出，其上端置于淚總管，下端縫合于中鼻甲緣，鼻腔內不需填塞［1］，所有患者術后前3 d用慶大霉素4萬U，地塞米松5 mg沖洗淚道，1次/d，其后改為每周1次，1月后改為半月1次，直至痊愈。術后鼻內鏡下清理鼻腔內分泌物，觀察鼻內造孔置管處有無肉芽;注意擴張管有無脫落，沖洗淚道通暢，患者流淚、溢膿消失，3個月拔出擴張管。

2 結果

38例患者按宋照營［2］的療效判斷標準，治愈:流淚、溢膿癥狀消失，沖洗淚道通暢，1%熒光素液滴眼，5～10 min鼻腔內出現熒光素;好轉:溢膿消失，流淚減輕，沖洗淚道通暢，1%熒光素液滴眼，鼻腔內無熒肖素;無效:癥狀無改善，淚道沖洗不通。術后隨訪6個月至1年，治愈38只眼，鼻淚管沖洗通暢，無溢淚現象，治療率(95%)，2只眼好轉，沖洗淚道通暢，少量流淚，總有效率(100%)。

3 討論

慢性淚囊炎的治療以往多采用經鼻外皮膚切口作淚囊鼻腔吻合術，術野小而深，操作不便，需斷開內眥韌帶，出血多且難止，損傷較重，術后反應明顯，易至吻合口閉鎖，尤其是面部遺留瘢痕，并有高達3% ～15%的失敗率［3］。而采用鼻內鏡下鼻腔淚囊吻合術無面部瘢痕，直視下操作，同時處理鼻腔內引起鼻淚管阻塞的病變，手術方法簡單，損傷較小，反應輕［4］，恢復快，并發癥少，痊愈率高。據研究表明，譚淑華等采用鼻內鏡下淚囊鼻腔造口術治愈率達95%［5］;吳紅在淚囊鼻腔造口處植入替爾氏皮片使成功率提高到98.68%［6］;從手術及術后效果方面，本組結合鼻內鏡優點，克服吻合口肉芽組織形成。瘢痕增生及膜的形成，采用腰麻管擴張管，明顯減少并發癥，有效率達100%。不過手術中應注意以下幾個方面:①手術操作的關鍵是:淚囊在鼻腔內的準確定位是手術成功的首要條件［7］，鼻內淚囊定位，可單獨或聯合應用透光法、測量法或探針導行確定，一般不會找不到淚囊。②骨孔的大小是另一影響手術成功的因素［7］。鼻腔內粘連、造孔區的肉芽生長、瘢痕收縮造孔處的堵塞都是手術失敗的主要原因，而導致上述情況的關鍵是骨孔的大小。只有骨孔開放充分，完全暴露淚囊內壁，才能使淚囊孔最大化。③術后放置腰麻管擴張，可有效地避免術后黏膜修復瘢痕攣縮導致造孔閉塞。小淚囊患者術中骨窗鑿開及淚囊內壁切除后造孔范圍限制，擴張管的放置更是十分必要。鼻腔黏膜操作后一般1～3個月上皮化，故術后放置淚囊擴張管，多于術后3個月拔出。④處理鼻腔內局部病變是提高手術后治愈率的一個因素。通過處理鼻內局部病變使述野擴大，減少了術后鼻內粘連。術后鼻腔沖洗，內鏡下清理術腔的干痂或肉芽，對保持造孔的開放狀態有重要作用。鼻內鏡下鼻內淚囊造孔術與傳統鼻外徑路手術比較，具有簡單、損傷小、快捷、無面部瘢痕、患者痛苦小、治愈率高等優點，值得臨床推廣。

［1］許庚，李源主編.內窺鏡鼻竇外科學.廣州:暨南大學出版社，1994:206-210．

［2］宋照營，郭光，王京敏，等.鼻內窺鏡下淚囊鼻腔吻合術治療慢性淚囊炎.臨床耳鼻咽喉科雜志，2001，15:81-82．

［3］許庚，李源.經鼻內窺鏡鼻腔淚囊造口術.國外醫學耳鼻咽喉科學分冊，1995，19(2):80-82．

［4］王榮光，許庚，郭寶煌，著.鼻內窺鏡手術圖解.北京:解放軍出版社，1998:183-184．

［5］譚淑華，曾新力.鼻內窺境下淚囊鼻腔造孔術.中國實用眼科雜志，1996，14(10):608．

［6］吳紅.鼻內窺鏡下經鼻腔淚囊切開植皮術治療慢性淚囊炎.中國實用眼科雜志，1998，16(8):496-497．

［7］周兵，唐忻，黃謙，等.鼻內窺鏡下淚囊鼻腔造孔術及影響預后的因素分析.耳鼻咽喉-頭頸外科，1995，2(4):204-207．