腹腔鏡手術治療卵巢巧克力囊腫532例臨床分析

劉碧芬 柳嵐

卵巢巧克力囊腫，也稱卵巢子宮內膜異位癥囊腫，是生育年齡婦女的常見良性腫瘤。其主要臨床表現是不孕、痛經及盆腔包塊。本病以往多采用開腹手術方式治療，近年，由于腹腔鏡手術特有優點，成為既是本病診斷的金標準，又是治療的首選方法。2001年9月至2011年9月我院經腹腔鏡手術治療巧克力囊腫患者532例，進行了總結，現將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 400例為已婚婦女，132例為未婚。年齡24～48歲，平均(34.12±6.22)歲。

1.2 臨床表現 痛經132例，不孕121例，自捫到下腹包塊3例，下腹痛伴性交痛56例，體檢發現附件包塊220例。婦科檢查示子宮一側或雙側可捫及直徑4～10 cm質中等的包塊，與子宮關系欠清。術前均行婦科檢查、B超或彩超檢查、血清CA125和CA199測定，對疑為卵巢子宮內膜異位囊腫者進行腹腔鏡檢查和手術，術后標本均送病理檢查。

1.3 手術指征 B超或彩超附件囊腫囊壁較厚，囊液見細沙樣光點，囊腫直徑＞5 cm，血清CA125升高低于正常值3倍以下，結合病史基本排除卵巢惡性腫瘤。

1.4 手術方法 Olympus腹腔鏡系統，康基公司生產的普通手術器械。患者取平臥位，采用全麻。于臍切口穿刺建立氣腹、置鏡，另取兩側左、右下腹部相當于麥氏點處，分別置10、5 mm Trocar。全面探查盆腔，了解盆腔粘連情況。先分離粘連，如有較致密含有血管的粘連，需先雙極電凝再剪斷，并結合鈍性及銳性分離，以充分暴露囊腫。患側卵巢表面直接用剪刀剪開卵巢上皮組織并擴大切口，鈍性分離卵巢與囊腫，因巧克力囊腫囊壁與卵巢一般關系都較為致密，故分離過程中大多發生破裂，此時需沿破口將吸引器放入囊腔，吸取囊液，然后用抓鉗抓持囊壁，助手鉗夾卵巢上皮組織，向相反方向牽拉，完整剝除囊壁。如囊腫過大，可先切除部分囊壁，再剝除。剝離后的卵巢創面用雙極電凝止血，盡量減少對卵巢的電凝，尤其是近卵巢門部位，保留卵巢的血供。殘余卵巢不需縫合，開放愈合，以減少粘連的發生。如囊腫較大，粘連嚴重，估計卵巢功能已受損，為盡量避免復發，術中探查對側卵巢正常，可行單側附件切除術。盆腔內小片狀或點狀表淺異位灶用雙極電凝電灼破壞。不孕患者同時行輸卵管美藍通液，了解輸卵管通暢情況，輸卵管傘部阻塞者行輸卵管造口術，于傘部最膨大的薄弱處剪開，見美藍液流出后用血管鉗擴大開口，電凝邊緣止血并使開口外翻。手術結束前用低分子右旋糖苷反復沖洗盆腔，以預防粘連。盆腔滲血者涂生物蛋白膠后留置引流管引流。

2 結果

本組所有患者均無中轉開腹。無手術并發癥。平均手術時間為(45.0±20.0)min，內出血量均＜100 ml。532例中行一側囊腫剝除術351例，雙側囊腫剝除術149例，一側附件切除術32例。術后311例均服用孕三烯酮2～6個月。211例患者皮下注射GHRHa 3～6個月。

本組532例隨訪6～24個月，有癥狀患者癥狀均緩解，且無明顯并發癥，囊腫復發53例。

3 討論

正常情況下，子宮內膜應生長在子宮內，如子宮內膜的一些碎片隨著經血通過輸卵管進入腹腔，種植于卵巢，并在其上扎根生長，受內分泌的影響，種植于卵巢的子宮內膜會周期的脫落出血，在局部一點點地聚集，形成包裹性囊腫，因囊腫內含有陳舊性的深褐色粘稠性經血，看起來很像巧克力醬，因此得名巧克力囊腫。巧克力囊腫影響卵巢功能，使女性不易排卵，造成不孕。卵巢巧克力囊腫是生育年齡婦女的常見病，近年來發病率呈上升趨勢，已成為生育年齡婦女最重要的婦科常見病之一。治療的主要目的是緩解疼痛、提高妊娠率和避免復發［1］。

傳統的治療方法有藥物和手術治療，單純藥物治療周期長、不良反應大、復發率高，故效果很不理想;手術治療有腹腔鏡和開腹兩種。目前，腹腔鏡手術已經成為卵巢巧克力囊腫的首選手術方式［1］。

腹腔鏡手術治療卵巢巧克力囊腫有很多優點:①腹腔鏡手術是在相對封閉的腹腔內使用器械操作，避免了腹腔內器械長時間暴露于空氣中，以及紗布拉鉤等對腹膜血管肌組織的刺激和損傷，可減少術后粘連，有利于生育功能的恢復和改善。②腹腔鏡手術可在放大的視野和明亮的的光源中操作，視野清晰，可較全面的觀察盆腔內的病變情況，有利于發現卵巢或腹腔內的微小病灶，可用電凝燒灼卵巢粘連于子宮的小病灶，而達到治療效果。還可對不孕癥患者經過宮腔注入美藍，鏡下觀察輸卵管通暢程度，解除粘連再造傘端還可探查肝脾胃等上腹部器官，及時發現病灶。

目前國內已有一些文獻報道［2-4］但是樣本量均不大，我院至今已完成532例，是目前為止國內報道樣本量最大的一個。在實踐中我們體會到腹腔鏡手術要注意以下事項:①卵巢巧克力囊腫往往與腸管、闊韌帶后葉、骶韌帶及后腹膜粘連，應先分離粘連，恢復正常解剖位置，避免損傷輸尿管及髂血管。②遠離卵巢門剪開卵巢皮質，先吸囊液，抽出部分較粘稠的巧克力樣液體后注入消毒溫鹽水并反復進行注入抽出操作，大部分囊液抽出后擴大囊腫切口，直接抽吸沖洗，有利于后面的囊腫剝離。盡可能避免了直接行囊腫剝離導致的囊腫破裂。使較困難的囊腫剝離轉變為較易操作的囊壁撕離，使手術時間明顯縮短，并可能減少囊腫破裂造成異位內膜種植的機會。②囊壁邊撕邊用雙極電凝鉗電凝卵巢創面出血點，注意電凝時間不宜過長，否則影響卵巢功能。③電凝后卵巢回縮，形態自然，殘余卵巢無須縫合。④對于年齡大無生育要求者可行患側附件切除術。⑤對合并不孕患者同時行輸卵管通液，必要時行輸卵管造口術，術中腹腔沖洗改變了生殖內環境，利于術后受孕。

隨著腹腔鏡設備的不斷完善，手術技巧的不斷提高，“微創”理念逐漸為醫患雙方認同，而且已取得了良好的治療效果，腹腔鏡下卵巢巧克力囊腫剔除術保留了生育功能、創傷小、療效確切并安全可靠，將是一種越來越受醫患均歡迎的理想術式。

［1］李艷.腹腔鏡手術治療異位妊娠104例臨床分析.腹腔鏡外科雜志，2007，12(5):411-412．

［2］羅岳西，伍燕，李均.腹腔鏡下卵巢巧克力囊腫剝除術250例體會. 四川醫學，2009，30(12):1938-1939．

［3］文政芳，孫娟，張會強.96例卵巢巧克力囊腫腹腔鏡手術治療的臨床分析.醫學信息，2011，24(2):963-964．

［4］林蕓.腹腔鏡下與開腹巧克力囊腫剔除術療效比較.吉林醫學，2010，31(11):1444-1445．