腦出血患者就診時血壓監測的意義

龐飛 周玉寶 劉謙民

腦出血患者發病急、病情重、死亡率高，而高血壓是腦出血的最主要危險因素之一。本文總結分析我科于2007年1月至2011年11月接診的腦出血患者155例臨床資料，探討腦出血患者發病時血壓水平與其病情及預后的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 155例患者中，男97例，女58例，年齡35～77歲，平均61.6歲。有高血壓病史者120例。患者發病至就診時間15 min～6 h。就診后即應用電子血壓監測儀連續監測肱動脈血壓，排除影響血壓的因素如躁動、嘔吐、膀胱充盈等，并未降壓、脫水等治療，記錄血壓。按WHO-ISH高血壓分級標準，將155例患者分為正常血壓組(收縮壓＜140 mm Hg和/或舒張壓＜90 mm Hg)、輕中度高血壓組(140 mm Hg≤收縮壓＜180 mm Hg和/或90 mm Hg≤舒張壓＜110 mm Hg)、重度高血壓組(收縮壓≥180 mm Hg和/或舒張壓≥110 mm Hg)三組。根據GCS評分高低將患者分為重癥組(GCS在3～8分)及輕中癥組(GCS在9～15分)。排除有影響血壓的合并癥，如心衰、消化道大出血等患者。死亡原因均為腦功能衰竭，死亡時間發病后2周內，排除顱外因素所致死亡患者。

1.2 影像學資料 所有患者行頭顱CT檢查確診為腦出血。其中基底節區出血107例，腦葉出血19例，小腦出血8例，腦干出血9例，腦室及蛛網膜下腔出血12例。血腫量:基底節區和腦葉出血15～120 ml，小腦出血8～35 ml。

2 結果

2.1 正常血壓組共有患者27例，輕中度高血壓組共有患者68例，重度高血壓組共有患者60例。血壓增高患者共128例，占82.58%。

2.2 血壓與意識狀況關系 正常血壓組有重癥患者8例，輕中度高血壓組有重癥患者68例，重度高血壓組有重癥患者60例，三組比較有統計學差異，P＜0.01。

2.3 血壓與預后的關系 正常血壓組死亡3例，輕中度高血壓組死亡20例，重度高血壓組死亡28例，三組死亡率比較有統計學差異，P＜0.05。

3 討論

眾多研究已證實高血壓病是腦出血的最主要的危險因素之一，70%腦出血患者高血壓病史，90%的急性腦出血患者有高血壓。研究表明，腦出血發病后大多伴有血壓增高，動態觀察發現，血壓以發病后首次血壓最高，在以后1～6 d內逐漸下降至正常或發病前水平，以24 h內下降最為明顯，7～14 d基本處于平穩狀態［1］，血壓升高存在一過性升高的變化規律，而臨床上大多缺少腦出血患者發病前的血壓資料，而血壓升高與是否有高血壓病史無明顯關系。血壓升高是腦出血后一個臨床現象，它是腦出血的原因還是結果尚不明確。腦出血后高血壓的機制尚無統一認識，其主要機制有:①機體自身調節機制，腦出血后多有顱內壓增高，由于Cushing反應使血壓代償性升高。②腦內調節自主神經活性的特定區域組織受壓、破壞［2］。③交感神經系統激活，腎上腺素、兒茶酚胺等釋放增加。④其他，如躁動、疼痛、抽搐、尿潴留等亦可引起自主神經功能失調。

以往文獻報道多以患者入院時血壓為標準，我們認為患者發病就診后經急診初步急救治療、檢查到住院仍有一段時間，患者的病情可能有進一步的變化，血壓亦受病情變化及治療，特別是脫水、降壓治療而變化。我們觀察到有些患者從就診到入院的血壓變化比較明顯，亦有患者未及住院已呼吸、循環衰竭，血壓迅速下降，很快死亡。我們以患者就診時血壓為標準，并排除腦出血以外各種因素對血壓的影響，更能夠準確的反應血壓與腦出血本身的關系。至于在健側還是偏癱側肢體測量血壓，我們觀察二者無統計學差異。本組結果表明:有80.58%的腦出血患者發病時血壓增高。血壓越高病情越重、病死率越高。因此，我們認為腦出血發病后血壓水平與病情及預后密切相關，可作為評價病情及預后的指標之一。

有效控制高血壓可明顯降低腦卒中的發病率已得到證實。而腦出血后高血壓如何處理尚無統一標準。多數學者認為腦出血后血壓適度升高是對顱內高壓、腦缺血的代償反應，對腦組織有保護作用。腦出血后高血壓大多在1周左右能夠自然恢復，與是否行抗高血壓治療無關［3］，血壓的下降是顱內壓降低、腦功能恢復的結果，所以，不宜過早、過度降壓。另有研究表明，腦出血后血壓持續增高可導致血腫增大［4］及加重腦水腫，理論上說降低血壓可以減少出血，減輕腦水腫，及減少腦梗死出血性轉化，有研究表明［5］，早期強化降壓治療可以降低血腫擴大的發生率，改善預后。綜合利弊，我們認為，在嚴密監護下將血壓控制在收縮壓＜180 mm Hg、舒張壓＜110 mm Hg是適宜的，這樣既可維持合適的腦血流，亦可減少繼續出血。

［1］王秀娟，田桂玲.腦卒中急性期血壓變化規律．天津醫科大學學報，2006，12(4):523-525．

［2］Qureshi A.Acute hyperyensive response in patients with stroke:pathophysioiogy and management．Circulation，2008，118:176-187．

［3］陳乃祥，崔榮華.中風急性期血壓變化過程的臨床分析．中風與神經疾病雜志，1995，12(5):280．

［4］陳勝海.腦出血急性期血壓水平與繼續出血及預后的關系．中國臨床神經科學，2011，19(5):529-531．

［5］宋維根，鐘建國，肖佩榮，等.高血壓腦出血患者早期強化降壓對血腫擴大的影響．臨床神經病學雜志，2010，23(1):58-60．