肝血管瘤介入性栓塞治療與臨床研究

王維奇 榮陽 劉冰

肝血管瘤是肝臟最常見的良性腫瘤，約占良性占位病變的41.6%。組織學上分為硬化性血管瘤、毛細血管瘤、血管內皮細胞瘤和海綿狀血管瘤(Canernous hemangioma of liver，CHL)，其中以CHL最為多見。瘤體較小時無任何臨床癥狀。腫瘤較大時主要表現為肝腫大或壓迫胃、十二指腸等鄰近器官，引起上腹部不適、腹脹、噯氣、腹痛等癥狀。肝血管瘤如果發生破裂可引起腹腔急性大出血，常可導致死亡。

隨著B超、CT、MRI的普及發展，CHL的檢出率明顯提高，如何安全、簡捷、有效地治療肝血管瘤已成為迫在眉睫的問題。以往CHL均為手術切除治療，但較大的CHL由于其血竇、血管豐富、常常給手術帶來很大麻煩。早在1997年Tegtmeyer用明膠海綿顆粒經導管栓塞嬰兒巨大血管瘤獲得了成功，為治療CHL開辟了一個嶄新的途徑。中國醫科大學遼陽中心醫院2001年1月至2011年12月以來共治療178例CHL患者，全部采用介入栓塞療法［1-3］，取得了令人滿意的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 178例CHL患者全部經B超、CT或MRI證實，并且均經數字減影下血管造影診斷及治療。178例CHL中男58例，女120例。年齡22～69歲，平均42.3歲。肝血管瘤最大徑4.0～23 cm不等。90%患者有不同程度的臨床癥狀。

1.2 方法 所有病例均采用Sedinger技術，經股動脈穿刺插管至瘤體靶血管。通過導管向靶血管內灌注鹽酸平陽霉素(Bleomycin Hydrochloride for Injection)8 mg-32 mg與超液化碘油(Lipidol Ultra-fluide)的乳化混合劑。為減輕血管栓塞后的疼痛和防止血管痙攣，在注入栓塞劑前、后分別注入1%利多卡因5 ml。直徑在4～5 cm的CHL，用超液化碘油5～10 ml與8～16 mg鹽酸平陽霉素的乳化劑進行腫瘤靶血管栓塞。最后用明膠海棉碎塊(gelation Sponge，GS)進行栓塞。當瘤體直徑于5 cm以上時，在進行以上步驟后(適當增加鹽酸平陽霉素的超液化碘油量)，再向瘤體靶血管注入永久性栓塞物SAP(Super Absorbet polymer)。SAP呈球形是鈉鹽的丙烯樹脂、乙烯樹脂和乙醇的共聚物。其特點是無毒性、永久性、大小可以選擇。SAP具有在短時間內吸收自重100倍的鹽水并在吸水后仍保持球形和彈力。當把 SAP置于油性或離子液體時其特點是快速吸收水并利用膨脹來閉塞管腔。SAP球體在無水乙醇內直徑不發生變化，其直徑在0.02 mm～0.05 mm之間。在造影劑、血清、生理鹽水等液體中直徑有不同程度增大。介入栓塞后，跟蹤隨訪 6個月至2年，觀察CHL縮小情況。

2 結果

178例CHL均取得了良好的栓塞效果。較大CHL常常出現腫瘤部分區域無超液化碘油與鹽酸平陽霉素乳化劑充盈現象，為CHL液化壞死區，其內無血管走行。SAP栓塞后，可見供應CHL動脈出現血管截斷現象。6個月至2年B超、CT、MRI復查，腫瘤均有40% ～70%左右不同程度的縮小，未見再增大病例。CHL栓塞未見嚴重并發癥［4-7］。臨床上常于栓塞當時及栓塞后出現肝區脹痛感，以位于肝臟邊緣的 CHL常見，對癥治療后可緩解。有的患者可出現低燒，一般不超過38度，對癥治療亦可緩解。

3 討論

3.1 CHL在動脈造影上早期血竇顯影，表現為點狀、團狀造影劑深染，可呈“樹上掛果征”。供血動脈增粗好象靜脈曲張的血管腔。血竇顯影快是其特點，注射造影劑12秒內各血竇即可深染，但消失慢，到30秒仍可不消失。腫瘤血管有時呈絲狀分布，有的排列呈“C”字形或呈環形。部分區域無造影劑充盈。各種研究已證明CHL是由大小不等的血竇組成的，為肝動脈分支畸形，血供完全來自肝動脈，與門靜脈無關。因此，我們認為可以利用栓塞腫瘤供血血管的方法來治療CHL。

3.2 鹽酸平陽霉素是由平陽鏈(streptomyces pinggangensisn.S.P)產生的博萊霉素類抗腫瘤抗生素，能抑制癌細胞代謝功能，促進瘤細胞變性、壞死。同時該藥物對治療血管瘤、淋巴瘤等具有顯著療效。動脈內灌注鹽酸平陽霉素對抑制CHL的生長起到必不可少的作用。

3.3 以往的文獻報告，CHL只有大于5 cm以上的患者才是介入栓塞的適應證。我們認為當 CHL≥4 cm時即應該對其進行介入栓塞治療，以防其生長、發展，尤其是位于肝臟邊緣的CHL或臨床上有癥狀的CHL，更應極早治療。

3.4 超液化碘油與鹽酸平陽霉素乳化劑栓塞。正常肝血管具有分解和清除碘化油的能力，由于CHL是由血竇組成，其中間有厚薄不等的纖維間隔，無正常血管，這樣就限制了碘化油的分解和清除。超液化碘油與鹽酸平陽霉素乳化劑進入CHL瘤體內起到了藥物緩釋的治療目的。這同治療肝癌(HCC)，使用碘化油與絲裂霉素(MMC)乳化劑栓塞肝癌供血動脈是一個道理。

3.5 SAP永久性栓塞物。對于巨大CHL經過鹽酸平陽霉素的藥物灌注，加之碘化油與鹽酸平陽霉素乳化劑栓塞，最后利用SAP永久性栓塞物質栓塞供應肝血管瘤的營養動脈，使CHL徹底失去營養供應，使腫瘤縮小，使其纖維化，清除CHL破裂出血的可能，達到治療目的。

3.6 非手術經導管介入栓塞治療CHL安全、可靠、并發癥少、患者痛苦小、費用低是CHL患者的福音，應成為治療CHL的首選方案。

3.7 CHL的供養血管一般都比較脆弱，尤其是較小的CHL更是如此。因此，在介入治療中切忌粗暴、反復操作導管，否則將會引起血管攣縮，血管內膜脫落現象，給介入治療帶來不必要的麻煩。

3.8 在深入栓塞劑前和后應分別注入1%利多卡因5 ml-10 ml，可以防止血管痙攣和減輕血管栓塞后的疼痛。

［1］曹強，榮陽.肝癌介入性化療栓塞術后嚴重并發癥分析研究.中國當代醫藥，2012，19(7):31-33．

［2］劉暢，榮陽，王茹.超聲診斷肝小血管瘤的臨床價值研究.中外醫學研究，2012，10(1):68-69．

［3］柳冰蕾，榮陽，榮根滿.彩超對肝硬化脾小動脈栓塞術前后門靜血流動力學的進展性研究.中外醫學研究，2011，9(27):58-59．

［4］楊琨，榮陽，榮根滿，等.腫瘤自體CIK細胞免疫治療前后T細胞亞群的變化.中外臨床醫學研究，2006，12(16):2155-2156．

［5］慕容洋洋，江山，文龍.肝臟巨大海綿狀血管瘤碘油栓塞治療及其血供研究.中華放射學雜志，1994，7:28．

［6］文杰，江山.明膠微球栓塞肝動脈研究．中華醫學影像技術雜志，2007，23(3):165-166．

［7］Jia Qi Yao，Guo Ting Xu.Experiment Study of a Embolic material-Super Absorbent polymer Microspkere．Regent progress in liver cancer and H．Epatltis，2006(2):22-23．