兒童咳嗽變異性哮喘93例臨床分析

劉堅 李雪云

咳嗽變異性哮喘(簡稱CVA)是一種無典型哮喘喘鳴的支氣管哮喘類型，慢性咳嗽是 CVA的惟一臨床癥狀［1］，在兒科診療過程中極易誤診，現將我院門診于2003年11月至2010年6月收治的93例CVA患兒的臨床資料分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組93例患兒均符合2004年中華兒科學會呼吸組制定的CVA診斷標準［2］，其中男52例，女41例。年齡1歲10個月至13歲，其中1歲10個月至3歲9例，4歲至6歲35例，7歲至13歲49例，平均年齡8.6歲。病程2月至1.5年，平均病程10.5個月。既往有過敏性疾病史59例(占總數的63.4%)，其中過敏性鼻炎31例，蕁麻疹10例，濕疹21例，食物及藥物過敏6例。家族史中一、二級親屬有哮喘史者42例(占總數的45.2%)。季節性發病38例，其中秋冬季發病24例，春季14例，其余無明顯季節性。

1.2 臨床表現 所有患兒均有不同程度的咳嗽，干咳71例(占總數的76.3%)，咳少許白黏痰22例。伴有鼻塞、流涕癥狀的35例。67例以夜間晨起為重，26例無明顯晝夜規律;運動后咳嗽加劇55例;接觸冷空氣后咳嗽加劇11例;聞到刺激性氣體后咳嗽加劇15例;咳劇時伴胸悶、氣促者35例。體格檢查:84例體溫正常，9例有一過性發熱，體溫37.5℃ ～39.3℃;咽部充血37例;雙肺呼吸音粗42例，呼吸音正常51例;所有病例均未聞哮鳴音。

1.3 輔助檢查 本組93例患兒外周血白細胞基本正常或稍有偏高，在4.35×109～1 2.58×109/L之間，分類以淋巴細胞為主。嗜酸細胞增高8例，在510×106～600×106/L之間。胸部X線檢查:59例兩肺紋理增粗，其余胸片檢查正常。＞7歲的49例患兒在發作期間做呼氣流量峰值(PEF)測定，20例小于預計值的80%。過敏原檢測(皮膚點刺試驗)陽性58例。

1.4 誤診誤治情況 93例患兒中有67例曾有誤診經歷，占總數的72.0%，其中誤診為支氣管炎的43例(占64.2%)，反復上呼吸道感染15例(占22.4%)，慢性咽炎 9例(占13.4%)。誤診時間最長1.5年，最短2月。所有誤診病例均反復交替靜脈注射多種抗生素，抗生素使用時間最長間斷累積達1年。有39例患兒家屬反映治療期間咳嗽稍有緩解，停藥病情即反復。

2 治療及轉歸

2.1 治療方法 93例患兒確診后均按照兒童支氣管哮喘防治常規中的GINA方案治療，即按照患兒發作的級別，每天吸入糖皮質激素(普米克或必可酮)100～400ug/d，2次/d，臨床控制三個月后，降級治療直至停藥。按需吸入β2受體激動劑(喘樂寧)或口服氨茶堿片4～6 mg/(kg·d)。口服酮替芬片，小于3歲每晚1 mg，＞3歲，早晚各一次，1 mg/次，療程3～6個月。如停藥后復發則重復以上治療，總療程3個月至2.5年。

2.2 結果 23例3～5 d咳嗽消失，45例5～10 d咳嗽消失，25例于治療20 d咳嗽消失，10 d內咳嗽消失68例，占總數的73.1%，所有病例20 d內均達臨床控制。復查呼氣流量峰值(PEF)測定，均大于預計值的80%。隨訪3個月至1年，36例(38.7%)無復發，無不良反應;33例(35.5%)患感冒后出現咳嗽，予對癥治療及短期吸入β2受體激動劑，即得到控制。10例(10.8%)復發，出現持續性咳嗽，重復以上治療方法，癥狀再次得到控制;11例(11.8%)轉成典型的支氣管哮喘，兩肺出現哮鳴音，予哮喘常規治療，病情控制;3例(3.2%)咳嗽消失1個月后病例流失。

3 討論

CVA是支氣管哮喘的一種特殊類型，也是引起兒童慢性咳嗽的常見病之一，慢性咳嗽常為CVA的惟一臨床癥，以夜間及晨起時為甚，干咳為主。目前CVA的發病機制尚未完全闡明，多數學者認為其本質與哮喘相同，以持續性的氣管炎癥與氣管高反應性為特點，但無喘息發作，咳嗽而無典型哮喘的喘息的機理有學者認為:CVA的慢性炎癥主要發生在大呼吸道，該部位的咳嗽感覺器最豐富，因而CVA的慢性炎癥主要引起咳嗽。而普通哮喘的慢性炎癥多發生在中小呼吸道，此處咳嗽感覺器相對較少，管腔較小，慢性炎癥刺激導致平滑肌痙攣、氣道狹窄、阻塞而出現典型的哮喘喘息［3］。CVA一旦確診，即按支氣管哮喘方案治療，應用支氣管擴張劑、吸入糖皮質激素治療效果好，對生長發育無影響［4］。由于本病臨床表現單一，且無特異性，無明顯陽性體征，臨床上極易誤診，誤診率可高達 82.5%［5］。國內外均有研究報道［6，7］，CVA 患者如不及早診治，約有10% ～33%的成人及50% ～80%的兒童可發展成典型的哮喘。

通過對本組93例CVA患兒的臨床分析，誤診的原因主要考慮為:①對CVA的認識不足是主要原因，一些醫師對支氣管哮喘的新知識、新概念理解和接受不同，因而對僅有咳嗽而沒有哮鳴音的CVA反復多次應用抗生素無效的情況下，仍未意識到其為支氣管哮喘的一種特殊類型。②詢問病史不詳細，特別是未詢問過敏史及家族史，不能全面掌握患者的發病特點，僅憑單一的癥狀、體征就下結論。③部分醫生濫用皮質激素，在使用抗生素的同時，加用了激素治療，使病情一度好轉，從而認為抗生素治療有效而誤診為細菌感染性疾病，但未經系統治療，停藥后病情又反復。④醫患關系不良，相互之間缺乏基本的信任及必要的溝通，即使考慮到本病，有的家屬也不相信患兒患哮喘或擔心長期吸入激素有不良反應而拒絕系統治療。

綜上所述，CVA是一種誤診率極高而容易貽誤治療的疾病，一旦誤診，大量抗生素的使用以及病情得不到有效的控制將影響患兒的身心健康，并且加重患兒家庭不必要的經濟及精神負擔。作為兒科臨床醫生，首先要加強對本病的認識，工作中盡職盡責，加強與患兒及家屬的溝通，仔細詢問病史，全面掌握患者的發病特點，特別是對于反復咳嗽大于一個月、應用多種抗生素治療無效或停藥后多次反復的患兒要警惕本病，對疑似病例可予支氣管擴張劑診斷性治療，做到及早診斷、規范治療、控制病情、降低復發。

［1］向莉，胡儀吉.咳嗽變異性哮喘的診治．實用 兒科臨床雜志，2003，18(10):777．

［2］中華醫學會兒科學會呼吸組.兒童支氣管哮喘防治常規．中華兒科雜志，2004，42(2):100-104．

［3］王瑩，陸小霞，陳和斌.慢性咳嗽的病因診斷．實用兒科雜志，2004，19(4):291-292．

［4］王風華，周武杰，翟所迪，等.哮喘兒童使用吸入性糖皮質激素安全性評價．中國醫院用藥評價與分析，2008，8(8):580-582．

［5］姜紅，羅鋼，姜紅坤，等.兒童咳嗽變異性哮喘160例臨床．中國誤診學雜志，2008，8(3):636-637．

［6］陳魯.小兒咳嗽變異性哮喘誤診原因分析．第四軍醫大學報，2008，17(1):40．

［7］Todokoro M，Mochizuki H，Tokuyama K，et al.Childhood cough variant asthma and its relationship to classic asthma．Annals of Allergy Asthma，Immunology，2003，90(6):652-659．