60例兒童肱骨髁上骨折的中西醫結合治療

萬雷 張志海 喬榮勤 王斌 羅毅文

肱骨髁上骨折是10歲以下兒童最常見的肘部骨折，約占全部肘關節損傷的50～60%［1］。如果處理不及時或方法不當，容易導致后遺癥，給患兒造成終生痛苦。多數新鮮骨折通過手法整復配合外固定可獲得滿意療效，少數嚴重移位的不穩定骨折或腫脹嚴重者則需手術治療。我院自2009年以來，共收治此類患兒60例，分別采用中西醫結合方法治療，療效比較滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患兒60例，全部為閉合骨折。其中男35例，女25例;年齡2歲～12歲;左側36例，右側24例;跌傷48例，墜落傷5例，交通傷7例;伸直型48例，屈曲型12例;傷后就診時間最短3 h，最長3 d。其中合并血液循環障礙者5例，為肱動脈受壓所致;合并神經損傷者5例(尺神經3例、橈神經2例)。

1.2 治療方法

1.2.1 對無移位或移位不明顯者，給予三角巾胸前屈肘90°位懸吊制動2～3周，外敷活血祛瘀止痛藥膏，同時給予桃紅四物湯加減內服。

1.2.2 對有明顯移位但無手術適應證者，根據其移位程度辨證施治。如對于伸直型無側方移位者，一助手固定上臂，一助手固定腕和前臂，掌心向上，徐徐對抗牽引3～5 min，術者以兩拇指從肘后推按遠端向前，兩手其余四指重疊環抱骨折近端向后提拉，并令助手在牽引下徐徐屈曲肘關節小于90°。有側方移位者，則先矯正側方移位，特別注意矯正尺偏，適當加大外翻角度。術后采用夾板或石膏固定3～4周，同時進行功能鍛煉。

1.2.3 對腫脹嚴重者，手法無法復位者，則考慮手術治療。常規麻醉，患兒仰臥位，取肘關節外側弧形切口，長約6 cm，于橈側腕長伸肌、肱橈肌與肱三頭肌之間進入骨折部，顯露骨折斷端，清除斷端積血和軟組織，注意觀察骨折端形狀與近端力線的改變情況，手法復位骨折，分別用2～4枚直徑1.5～2.0 mm克氏針從肱骨外髁和外側近折端上2～3 cm處經皮交叉鉆入，穿透肱骨近端內側骨皮質和內髁，但不穿出內髁關節面，針尾露于皮外，術后石膏托固定患肢于90°功能位，3～4周后根據骨痂生長的情況拔除克氏針，并去除外固定。

2 結果

本組60例中有56例得到隨訪，隨訪時間6～24個月，平均20個月，所有病例獲得骨性愈合，愈合時間6～12周，平均7.8周。其中54例關節屈伸功能良好;2例發生肘內翻畸形，內翻角度均＜15°，外觀畸形不明顯，肘關節屈伸活動正常。合并血液循環障礙者，經骨折復位后因壓迫解除，恢復良好。合并神經損傷者，2例經神經探查未見斷裂，均2～3月后恢復。

3 討論

肱骨髁上骨折最常見于5～8歲之間兒童，屬關節外骨折，雖及時治療后功能恢復良好，但仍有相當一部分病例合并肘內翻畸形［1］。由于肱骨下端較薄弱，髁上部處于松質骨和密質骨交界處，呈一扁片狀，一旦骨折即為不穩定骨折，尤其是斜行骨折，稍有旋轉力即可致折端傾斜，形成肘內翻畸形。肘內翻是肱骨髁上骨折臨床最常見的并發癥之一，資料統計其發生率約30% ～60%［2］。目前認為肘內翻畸形的發生是遠骨折段的成角和旋轉所致，而不是生長發育的結果［3］。因為骨折愈合后一旦形成肘內翻，并不隨生長發育而進行性加重。通過對肱骨髁上骨折造成肘內翻畸形的分析研究，我們認為復位不良所致的遠骨折端骨片向內側傾斜是肘內翻的重要原因。鑒于上述原因，我們力求解剖復位，尤其是著重解決其旋轉移位，遠端尺側移位和內側傾斜。本組病例經處理后僅有2例發生肘內翻畸形，取得了良好的預防效果。手法整復骨折的時間，一般認為愈早愈好。在較嚴重腫脹發生之前，手法復位相對容易，效果亦佳。腫脹嚴重時，不宜勉強整復，可待腫脹消退后，再行手法復位或立即行手術切開復位內固定。由于肘關節是多關節結構，包括肱尺關節、肱橈關節和上尺橈關節，周圍有豐富的肌肉群，中央有寬長的關節束，在拔伸牽引矯正各方畸形時，應考慮肘后三角和攜帶角的正常解剖關系，否則難以達到理想的復位效果。手術入路一般選用肘外側入路，合并尺神經損傷者可考慮內側入路。由于肘外側入路具有切口淺表，顯露好，局部解剖簡單，對肘關節囊和腱下滑囊破壞少的優點，且術后利于功能恢復，故本組患兒均選用肘外側入路施行手術。同時考慮到患肢多腫脹嚴重，骨性標志難以摸清，穿針時容易損傷尺神經和橈神經，故手術時使用從外側穿入克氏針固定骨折，在從骨折近端向肱骨內髁穿針時應注意避免克氏針尖穿出關節面。Royce等報道143例肱骨髁上骨折用克氏針固定后4例(2.7%)出現神經并發癥，Skaggs等指出內側穿針所致尺神經麻痹的發生率為4%［4］。我們采用切開復位直視下穿針，可以最大限度的避免醫源性神經損傷。在復位后固定方面，無論是夾板還是石膏固定，前臂所固定的位置，應由遠折端移位的方向決定。如遠折端向內側移位，則內側骨膜完整，前臂應固定于旋前位;反之，如遠折端向外側移位，則外側骨膜完整，前臂應呈固定于旋后位，以借肌肉的“夾板”作用盡量閉合骨折線，利于骨折的愈合，同時可防止因石膏重力作用導致遠端向內側傾斜，從而減少畸形。肱骨髁上骨折因骨折端鄰近肘關節，周圍血液循環豐富，傷后腫脹較重，如固定時間過長，則可因組織粘連導致關節僵硬，功能障礙。因此，應在骨折早期就進行功能鍛煉，3～4周去除外固定后，逐漸加強主動和被動關節功能鍛煉，以利于關節功能恢復。

［1］田偉.實用骨科學．北京:人民衛生出版社，2008:398．

［2］袁華軍，黎忠文.兒童肱骨髁上骨折230例手術治療評價.中國骨與關節損傷雜志，2009，24(5):456-457．

［3］容國威，王承武 .骨折 .北京:人民衛生出版社，2004:1326-1347．

［4］王巖譯.坎貝爾骨科手術學.第11版.北京:人民軍醫出版社，2009:1253．