胸部物理療法預防術后肺部并發癥的研究進展

胡曉昀

術后肺部并發癥(postoperative pulmonary complications)是指手術后出現肺不張、肺炎、肺栓塞、胸腔積液以及急性呼吸窘迫綜合征等。該概念最早是1908年提出，如今仍是術后病人致死致殘的重要原因之一，顯著增加病人的不舒適感，耗費更多的醫療資源，減慢術后恢復過程，使住院時間延長，總的住院費用增加［1］。手術和全麻直接影響病人的呼吸系統，胸腹部手術因其手術位置的關系，術后呼吸因素致死致殘的發生率很高［2］，對于上腹部手術來說，術后肺部并發癥發生率可有17%～83%［3］。預防術后肺部并發癥的措施包括篩查和修正危險因素，進行術前病人狀態最佳化、健康教育、術中管理和術后肺護理等的綜合管理，其中，胸部物理治療(chest physical therapy，CPT)自1960年就廣泛應用在手術病人圍手術期護理中。

1.CPT的有效性

有學者就CPT對于預防腹部手術術后肺部并發癥的有效性進行系統綜述，發現1952～2005年間可納入系統綜述的文獻較少，僅有少量的試驗支持預防性CPT是有效的，2011年的系統綜述顯示，術前CPT能降低胸腹手術術后并發癥的發生率，縮短住院時間［4］，然而，出于成本－效益原則，仍需要更多設計更精良的研究來驗證CPT對于術后肺部并發癥的作用。

2.CPT的實施者

從文獻中可以看出，國外的CPT大部分都是由理療師(physical therapist)來實施。目前國內也可見理療師對CPT進行介紹，但大部分臨床工作中護士承擔了這項責任，也尚未見到調查護士對CPT勝任程度和實踐現狀的研究資料。

3.CPT的內容與評價

雖然都是為預防術后肺部并發癥而施行CPT，但CPT開始的時間、內容和效果的評價指標都存在差異。國外可見病人入院前2周即開始CPT，國內一般術前1天進行CPT教育與指導，通常術后第1天病人在理療師或護士的指導與幫助下開始CPT。另有研究發現，上腹部手術術后在PACU就開始CPT可改善病人的氧飽和度，而且并沒有加重病人的疼痛評分;在麻醉恢復后(平均術后6h)相對于術后第1天(平均術后15小時)開始CPT，病人術后離床活動時間提前，肺不張發生率降低。臨床上許多的癥狀和體征有助于判別術后肺部并發癥，一些學者選擇其中的一個標準或是依據影像學的檢查，而另一些學者會選擇綜合的臨床資料(影像學檢查、體溫的變化、呼吸音的變化或者是肺功能的變化)來進行診斷［5］，這些不同的診斷標準可能導致相似的病人出現不同的并發癥和發病率統計，這可能影響CPT對于預防術后肺部并發癥有效性的判斷，因此，在今后的研究和臨床工作中要選用合理的效果評價指標，更好地進行CPT及其效果評價。

目前國內臨床CPT是由護士承擔，在病人入院后進行健康教育，其中包括術后呼吸功能鍛煉和有效咳嗽的內容，術后接收病人回病房后即囑病人進行深呼吸，術后第1天開始指導病人進行CPT。然而對比以上CPT預防術后肺部并發癥的國內外研究現狀，國內CPT的內容顯簡單且欠規范，不同護士施行CPT的習慣也不相同，這樣就無法保證每位病人都得到優質的CPT護理。因此，有必要進行研究，聯合呼吸治療科和康復科的資源，使臨床護士掌握規范的CPT技術，對術后肺部并發癥進行規范化的預防管理。

1 Smetana GW，Lawrence VA，Cornell JE.Preoperative pulmonary risk stratification for nonthoracicsurgery：systematic review for the American College of Physicians?J?.Ann Intern Med.2006，144(8)：581－595.

2 Dimick JB，Pronovost PJ，Cowan JA Jr，et al.Variation in postoperative complication rates after high－risk surgery in the United States?J?.Surgery.2003，134(4)：534－540.

3 Overend TJ，Anderson CM，Lucy SD，et al.The effect of incentive spirometry on postoperative pulmonary complications：a systematic review?J?.Chest.2001，120(3)：971－978.

4 喻鵬銘，何成齊，謝薇，等.術后肺部并發癥的胸科物理治療?J?.中國康復醫學雜志.2009，24(5)：462－466.

5 陳湘，黃惠橋，莫麗勤，等.肺癌患者圍術期應用視聽教材、胸部物理治療的效果觀察?J?.廣西醫學.2008，30(3)：340－342.