重型顱腦損傷后大面積腦梗死的臨床觀察

熊飚

引言

重型顱腦損傷，特別是重型顱腦損傷患者術(shù)后并發(fā)腦梗死是顱腦損傷的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，在臨床上并不少見，因原發(fā)病較重，難以及時(shí)發(fā)現(xiàn)，且癥狀遲發(fā)，有較高的漏診率、病死率和致殘率，嚴(yán)重危害患者的預(yù)后［1］。我科于2010年8月至2011年8月期間診治顱腦損傷術(shù)后并發(fā)腦?；颊?3例，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

資料和方法

1.臨床資料:本組患者53例，男31例，女22例;年齡13～71歲。受傷至入院時(shí)間為1～32h。格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)［2］:3～5分19例，6～8分34例。所有患者均行CT掃描，硬膜外血腫28例，硬膜下血腫17例，腦挫裂傷6例，腦腫脹2例。腦梗死部位:枕葉17例，底節(jié)區(qū)及下丘腦15例，額葉8例，顳葉13例。

2.治療方法:42例患者傷后入重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行神經(jīng)外科專科的綜合救治。均行顱內(nèi)血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)，保守治療11例。常規(guī)早期應(yīng)用尼莫地平、納絡(luò)酮、依達(dá)拉奉、甘露醇、低分子右旋糖酐、神經(jīng)節(jié)苷脂等藥物治療。其它綜合治療包括:氣管切開、維持血壓、提高腦灌注壓、低溫、預(yù)防肺部感染、糾正電解質(zhì)及酸堿平衡、營養(yǎng)支持、催醒、補(bǔ)足血容量等。

結(jié) 果

按格拉斯哥預(yù)后分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)隨訪6個(gè)月，治愈34例(64.15%)，中殘6 例(11.32%)，重殘 7 例(13.21%)，植物生存3例(5.66%)，死亡3例(5.66%)。死亡原因:1例死于急性廣泛性大腦半球水腫，1例中樞性衰竭，l例肺部感染并發(fā)多臟器功能衰竭。

討 論

重型顱腦損傷并伴隨腦梗死是急性顱腦損傷的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)病率約 0.05% ～1.6%［3］，預(yù)后差，患者發(fā)生后病情有所加重，且具有很高的致殘率和病死率，大多在傷后1～2d出現(xiàn)，最長在傷后16d出現(xiàn)［4］。其多種原因可能導(dǎo)致腦梗死并且是關(guān)于外傷的，分析原因如下:①一般使得血管壁變狹窄而且血管之間出血，出現(xiàn)了突然性腦梗大量黏從的血小板進(jìn)而出現(xiàn)血栓，這是因?yàn)橥鈧鴮?dǎo)致的顱底骨折可直接挫傷血管［5］。②腦血栓一般的形成原因，血流開始減慢、血流量減少、之后導(dǎo)致血黏度上升，紅細(xì)胞沉積，這都是因?yàn)槟X血管的受損后腦血管的局部收縮以及顱內(nèi)壓的上升以及脫水藥物的服用。③一般來說兒童有比較纖細(xì)的腦血管，不健全的血管內(nèi)膜，跟不上的調(diào)節(jié)功能，如果一旦出現(xiàn)血管痙攣，那么就可能出現(xiàn)閉塞或者是血栓，以及腦組織的牽拉與扭曲;老人通常因?yàn)檠軓椥暂^弱，可能出現(xiàn)生理腦萎縮，尤其是面對(duì)三高患者，他們的血液都是"高凝"狀態(tài)，特別容易出現(xiàn)腦梗以及血栓。這些均說明兒童與老人更加容易得這種血液病，所以年齡也是一個(gè)不可忽略的因素［6-7］。

由于外傷本身的因素，重型顱腦損傷后腦梗死無法完全避免，臨床工作發(fā)現(xiàn)，通過早期預(yù)防和積極干預(yù)，能在一定程度上減少梗死發(fā)生的比例。但疾病早期表現(xiàn)缺乏特異性，尤其是在重型顱腦損傷患者，極易被顱腦損傷早期臨床表現(xiàn)所掩蓋。其早期可有類似征象:①術(shù)后患者意識(shí)及癥狀體征未達(dá)到預(yù)期目標(biāo)甚至加重;②病情反復(fù);③出現(xiàn)梗死定位體征，如:大腦前動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的下肢癱瘓，大腦中動(dòng)脈閉塞引起的失語等。對(duì)于類似患者，應(yīng)及時(shí)復(fù)查頭顱CT或 MRI，排除繼發(fā)性出血同時(shí)早期診斷梗死。

手術(shù)治療以及保守治療是面對(duì)這種情況，經(jīng)常采用的方法。但是常常優(yōu)先保守治療，包括低分子右旋糖酐、神經(jīng)營養(yǎng)藥物及自由基清除劑、應(yīng)用脫水劑、鈣離子拮抗劑等具體療法，如果在某些方面引起出血，可以用止血藥。對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)腦梗死等其他癥狀比較嚴(yán)重的，就必須立即采取必要的手術(shù)治療。盡管外傷性腦梗塞的綜合治療文獻(xiàn)探討較多，但治療效果均較差，致死致殘率較高，其預(yù)防則顯得較為重要，早期診斷防止其進(jìn)一步惡化，有待于隨著治療經(jīng)驗(yàn)增多和機(jī)理的進(jìn)一步明確，改善患者預(yù)后。

1 劉東，李傳坤.重型顱腦損傷術(shù)后并發(fā)腦梗死34例診治體會(huì)?J?.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2011，40(1):57-59.

2 江基堯，朱誠.現(xiàn)代顱腦損傷學(xué)?M?.上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版

社，1999:117-118.

3 王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)?M?.湖化科學(xué)技術(shù)出版社，2005.483-485.4 Bunai Y，Nagai A，Nakamura I，et al.Postrumatic thrombosis of the middle cerebral artery? J?.Am J Forensic Med Pathol，2001，22(3):299-302.

5 陳曉東，曹作為，李安平.創(chuàng)傷性大面積腦梗死10例分析?J?.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2001，6(1):37-38.

6 蔡可勝，劉學(xué)永，冬偉，等.重型顱腦外傷術(shù)后并發(fā)腦梗死?J?.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2003，2(3):224-226.

7 金保山，王代旭，黃元奎，等.重型顱腦損傷術(shù)后大面積腦梗死38例治療體會(huì)?J?.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2011，16(11):682-683.