尿毒癥合并急性左心衰患者的護(hù)理體會

楊永梅

2007年7月～2010年月12月，我院收治70例尿毒癥并發(fā)急性左心衰患者，現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

資料與方法

1.臨床資料:本組男 39例，平均年齡(58.4 ±16.5)歲，女31 例，平均年齡(51.3 ±13.6)歲。慢性腎小球腎炎29例，多囊腎病8例，尿酸性腎病8例，腎結(jié)石6例，慢性腎盂腎炎4例，高血壓腎病11例，糖尿病腎病4例。所有患者血清肌酐(scr)＞445μmol/l，病程2～30個月。未透析者11例，透析不充分者49例，透析充分者10例。發(fā)作時有典型的急性肺水腫表現(xiàn)，合并高血壓68例，代謝性酸中毒70例，無尿或少尿63例，嚴(yán)重貧血(血紅蛋白≤60g/L)56例。2.方法:在常規(guī)急性左心衰治療措施的基礎(chǔ)上，針對尿毒癥的特點采用血液透析、輸血、降血壓、糾正水電解質(zhì)酸堿失衡等治療。

結(jié) 果

本組無尿或少尿63例占90%;重度以上貧血56例占80%;高血壓者68例占97.1%;代謝性酸中毒70例100%。搶救成功67例，均行緊急血液透析治療;死亡5例，其中3例因各種原因未采取血液透析治療。透析血路中內(nèi)瘺穿刺56例，深靜脈置管9例，臨時動靜脈穿刺5例。

護(hù) 理

1.一般護(hù)理:迅速采取準(zhǔn)確的常規(guī)護(hù)理措施，如取坐位或半坐位，高流量吸氧，根據(jù)醫(yī)囑給予強(qiáng)心、鎮(zhèn)靜、解除呼吸道痙攣、控制液體入量等措施。

2.緊急血液透析護(hù)理

(1)內(nèi)瘺穿刺技術(shù)要熟練:選擇穿刺部位時，必須選擇能保證足夠血流量的部位進(jìn)行穿刺，以獲得有效血流量。嚴(yán)格按照無菌技術(shù)操作，防止細(xì)菌污染引起熱源反應(yīng)。治療過程中密切監(jiān)視機(jī)器運轉(zhuǎn)工作情況以及動脈壓、靜脈壓、跨膜壓和血流量的變化，特別要注意機(jī)器液體出入量的動態(tài)顯示是否正常，確保患者液體出入量的平衡，半小時記錄1次治療參數(shù)與臨床情況。

(2)生命體征監(jiān)測:生命體征的波動是急性并發(fā)癥的先兆。護(hù)士在巡視中要密切觀察患者的意識、血壓、脈搏、呼吸、體溫的變化，是否有惡心、嘔吐、心慌、寒戰(zhàn)、高熱等并發(fā)癥。

(3)預(yù)防發(fā)生并發(fā)癥:除有可能發(fā)生所有血液透析的并發(fā)癥，血液透析濾過過程中最值得警惕的有液體平衡誤差、置換液成分錯誤、熱源反應(yīng)、低血流量、破膜漏血、凝血等。護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)責(zé)任心，一旦發(fā)現(xiàn)治療中的問題，必須及時處理，使治療順利進(jìn)行。

3.相關(guān)治療的護(hù)理 嚴(yán)重貧血常參與尿毒癥患者急性左心衰的發(fā)生發(fā)展。極重度貧血者在血液透析過程中應(yīng)輸血改善貧血和缺氧狀況，以200～400 ml較合適。低蛋白血癥明顯者應(yīng)糾正低蛋白血癥，減少肺水腫的發(fā)生［1］。尿毒癥患者多有嚴(yán)重的高血壓，常采用硝普鈉或硝酸甘油迅速控制血壓，降低外周血管阻力，減少回心血量，在應(yīng)用中避光緩慢靜脈滴注。密切觀察患者血壓水平，當(dāng)收縮壓降到130～140 mmHg時，維持滴速并監(jiān)測血壓變化及時調(diào)整。多數(shù)患者有代謝性酸中毒，但此時不宜靜脈應(yīng)用碳酸氫鈉以免加重負(fù)荷，最有效的方法是進(jìn)行血液透析。高血鉀有效的處理方法是低鉀透析，低血鉀根據(jù)醫(yī)囑適當(dāng)補(bǔ)充鉀。通過觀察患者呼吸、心率、倦睡、乏力、腹脹、惡心、腱反射、心電圖變化、血氣分析、電解質(zhì)等了解和判斷離子紊亂情況。

4.飲食指導(dǎo):血液透析濾過會丟失大量蛋白質(zhì)、氨基酸、維生素和激素，若不得到及時補(bǔ)充，患者就可能發(fā)生因血液透析濾過治療而引起的丟失綜合征，因此患者應(yīng)增加優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的攝入，并多食富含維生素的蔬菜。蛋白質(zhì)的攝入量最好能達(dá)到1.5g/(kg·d)，至少50% ～70%是優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，以補(bǔ)充從濾過液中丟失的營養(yǎng)物質(zhì)。護(hù)士可以幫助患者制定合理的食譜，同時指導(dǎo)患者記錄每天的飲食。從中了解患者每天蛋白質(zhì)、熱量以及其他營養(yǎng)物質(zhì)攝入情況，并可根據(jù)食物成分含量表計算出患者飲食中的營養(yǎng)成分，然后通過蛋白質(zhì)攝入量和白蛋白、總蛋白、氮平衡等指標(biāo)評估患者的營養(yǎng)狀況。

討 論

尿毒癥患者由于尿毒癥毒素、代謝性酸中毒、微炎癥狀態(tài)等長期作用引起心肌的損害，加之多種引起心臟前后負(fù)荷增加易并發(fā)急性左心衰。高血壓引起左心室肥厚、心肌擴(kuò)大，心肌耗氧量增加［2］;少尿或無尿，又未嚴(yán)格限制飲食和水?dāng)z入，或透析間期過長、透析不充分，使水鈉潴留導(dǎo)致心室前負(fù)荷加重，左室舒張末容量增加，使心排血量、心肌耗氧量增加;長期貧血使心肌缺血、缺氧、心肌功能減退，且代償性心率加快，使心排血量增加;電解質(zhì)紊亂使心肌電活動及心肌興奮性改變，最終導(dǎo)致心律失常和心功能不全。控制液體攝入量、透析脫水、控制高血壓、改善貧血癥狀、糾正電解質(zhì)紊亂是尿毒癥終末期患者無效、因此尿毒癥并發(fā)左心衰不常規(guī)使用利尿劑，而把血液透析作為首選。本組搶救成功67例，均施行了緊急血液透析治療，而死亡5例中有2例未采取血液透析治療。緊急血液透析治療有助于緩解癥狀，挽救生命。

1 候凡凡.如何改善慢性腎衰竭患者心血管疾病的預(yù)后?J?.中華內(nèi)科雜志，2002，41(8):507-508.

2 康志敏，王莉，何強(qiáng)，等.110例慢性腎功能衰竭患者的心臟結(jié)構(gòu)及心功能狀況分析?J?.中國血液凈化，2004，3(11):592-594.