單臂外固定器治療肱骨中下段骨折23例臨床觀察

張振東

單臂外固定器具有高強度、高剛度、高穩定性及多功能承載的特點，能多方向調節矯正各種移位，既能延長又能壓縮，通過彈性固定使骨折在功能活動中愈合并獲得良好的療效。我院自2006年8月～2011年9月采用上海市第六人民醫院研創的肢體單側多功能外固器(改良Bastiani骨外固定器)治療肱骨中下段不穩定骨折23例，取得了較為滿意的效果，結合臨床現報告如下。

資料與方法

1.一般資料:本組23例，男15例，女8例;年齡16～54歲，平均38歲，左側14例，右側9例，螺旋形7例，斜形9例，粉碎形5例，橫斷形1例，開放性骨折10例，閉合性骨折13例，合并橈神經損傷4例。至就治時間最短1小時，最長18天。閉合骨折均經兩次或兩次以上整復固定失敗后采用該方法，開放性骨折均經清創縫合關閉傷口后再治療。

2.方法:經急診處理及檢查后，繼續有針對性的穩定生命體征，對骨折予以臨時外固定，肌注TAT、預防性使用抗生素，待生命體征平穩后，對開放傷口徹底清創，無菌傷口在皮膚無張力情況下盡量閉合，如有感染的可能則2期閉合傷口或植皮。

對肱骨骨折的治療，先初步整復并維持對位，局部麻醉，以肩峰與肱骨外髁連線為進針線，確定穿針平面，使用模具選用相應的配套工具在骨折的遠近端各穿入兩根相平行的固定針，進針時要與患肢的冠狀面平行，且與骨的縱軸垂直，然后安裝支架置與離皮膚1cm處。在C型臂透視下用手法或復位鉗矯正移位直至對線對位滿意為止，最后旋緊各制動螺絲。

術后當天可行握拳活動，1周后可行肩肘活動，及時更換敷料，75%酒精定期涂擦針孔保持螺桿周圍干燥，當骨折線模糊，有骨痂生長時放松延長鎖鈕使支架動力化，X線見有連續骨痂生長已達臨床愈合時，可拆除支架并旋出固定針。

結 果

所有病人均在8周內達到愈合，無骨不連及延遲愈合發生，其中達解剖對位，結合全身抗菌素應用，2期植皮后而愈者2例。所有病例在固定期間骨折無再移位，無針道感染，臨近關節活動良好，術前合并橈神經損傷者均于骨折愈合后一個月恢復，其治療結果據1957年天津骨折療效標準草案［1］評定優21例，占91.3%，良2例，占8.7%。

討 論

肱骨骨折是最常見的骨折，約占全身骨折的1.31%，也是開放性骨折發生率較高的部位。肱骨中下段骨折，最容易合并橈神經損傷，尤其合并嚴重軟組織挫傷的開放骨折容易并發感染與骨折不愈合。常規的治療原則是將開放骨折復為閉合骨折同時內固定，但多數學者認為內固定物增加了合并感染的機會。而近20年來對開放骨折多數學者提出堅強固定的重要性，認為骨折堅強固定可避免骨折端活動所致的折端壞死、吸收及軟組織挫傷，并可減少小夾板等外固定物對皮膚的壓瘡，以降低感染率。單臂外固定器在骨折的遠近端各有二枚螺紋釘和與其連結的固定桿呈“丁”型，與對位后的肱骨干形成穩定的框架結構，能有效地固定骨折，有利于軟組織的修復，減少了感染機會。我們認為單臂外固定器能有效固定各種類型的肱骨干骨折尤其適用于合并嚴重軟組織損傷的開放骨折。

單側外固定支架經生物力學實驗及分析，具有多功能復合載荷，高強度、高剛度及高穩定性的特點，萬向關節多方向調節矯正多種移位，既可延長維持患肢長度，又可對斷端加壓，骨折中后期支架動力化使折端按生理需要修復［2］。依據骨折的愈合特點，早期需要高剛度固定以利血管與新骨形成，中后期則需要彈性固定，負重活動產生的軸向應力可加速骨的重建［3］。因此我們在初期骨痂形成后去除外固定支架的加壓桿，使支架動力化，減少應力遮檔效應，以利于骨折愈合。同時研究發現適當的外加壓力增加了斷端間的磨擦，增強了骨折的穩定性，而且穩定了骨細胞的爬行距離，而有利于骨折愈合。而早期進行功能鍛煉，又符合祖國醫學對骨折愈合的動靜結合的治療原則，因此我們認為單臂外固定器治療骨折時早期堅強、分期加壓與中晚期的分期減少外固定器的固定牢度，結合早期患肢活動能有效避免骨折不愈合或延遲愈合及拆除外固定之后的再次骨折，其單純應用夾板或石膏外固定骨折位置不易維持，尤其不便觀察創口及更換敷料，且長時間固定易影響關節功能，治療效果往往不滿意。而我們采用的單臂外固定器可以克服內固定及外固定的不足之處，使骨折整復-固定-活動融為一體，把等長和等張牽引及支撐桿加壓螺母的作用相結合，使骨折斷面間產生恒定的和間斷的生理應力，通過病人的早期活動，促進骨痂生長，加速有折愈合，對斜形、螺旋形或有大的骨碎塊的骨折應在骨折處作有限的暴露，結合應用簡單的內固定如擰入1～2枚加壓螺釘或加用鋼絲等以提高固定的穩定性。

由于外固定支架帶架時間較長，針眼暴露在外，細菌容易侵襲，故針道感染是該療法治療后期的主要并發癥［4］，據 Krempen 等［5］報告外固定器治療感染的發生率為3%，另外固定針的松動是其另外一個較嚴重的并發癥，固定的穩定性是影響骨外固定治療效果的一個重要因素。不穩定的固定會破壞骨折愈合的生物學和生物力學環境，這是造成骨折再移位延遲愈合或骨不連的主要原因。術中我們采用針尾部切口周圍緊密縫合使針與皮膚間不留空隙，可起到壓迫減少滲血及滲液血避免針眼處感染的作用，術后加強針眼護理，保持針道清潔。為提高外固定架的穩定性，我們采取的措施有:①鉆入固定針時不可轉速過快以免摩擦生熱引起針道周圍過多細胞壞死;②穿針時內側的兩枚固定針應盡量靠近骨折端，外側的兩枚固定針應盡量遠離骨折端。③在連結及擰緊外固定器時，應將骨折線同側的兩枚針相互靠攏，給予一定的負荷。④固定針穿入要正確，應通過骨橫斷面的中心而且與骨的縱軸垂直，深度以正好穿透對側皮質0.5 cm為宜，進針只進不退，切忌反復穿入，穿入過深又后退，同時合理應用螺紋釘，要求在皮質骨用密螺紋釘，松質骨用粗螺紋釘［6］。這樣可避免鋼針松動。

此手術還要注意避免損傷橈神經，我們一定要熟悉橈神經的解剖位置及走行方向，穿針時要避開橈神經，術中采用局麻，在植入套管時可用血管鉗交替分離軟組織直至骨面，用針芯或外套輕輕擠壓，若出現觸電樣疼痛或酸麻感覺，說明已觸及橈神經，需改變進針位置，本組采用此方法無1例發生橈神經損傷。

1 尚天裕.醫學文集.骨折療效標準草案?M?.第一版，北京:中國科學技術出版社，1999，190.

2 于促嘉，劉光漢，張志占，等.單側多功能外固定支架的臨床應用?J?.中華骨科雜志，1996，16(4):211.

3 李起鴻.骨外固定技術臨床應用中的幾個問題?J?.中華骨科雜志，1996，16(10):604.

4 過邦輔.坎貝爾骨科手術大全?M?.第一版，上海:上海翻譯出版公司，1991，768.

5 Krempen JF，Silver RA，Sotelo A.The use of the Vidal-Adrey external fixation system.Part 1:The treatment of open fractures?J?.Clin Orthop Relat Res.1979;(140):111-121.

6 尤元璋 李耀鋒.提高單側多功能外固定器穩定性的若干技術措施?J?.骨與關節損傷雜志，1997，12(6):356-357.