臨床護理領域充權概念解析及應用1）

充權（empowerment）近年來廣泛用于健康促進、健康教育、社區心理和臨床護理領域[1]。1986年Ottawa會議將“充權”定位為健康促進的核心理念[2]。一系列研究證明，充權能提高病人的自我管理能力、參與疾病治療的決策能力，達到促使其改善健康行為、對不良情緒的控制、提高心理社會層面的適應度，從而獲得較好的醫療效果，并改善其生活質量[3]。國內護理管理領域將empowerment譯為“賦權”，已有較多運用。而在臨床護理領域對于這一概念認識和運用較少，尚無明確、通用的譯法，可譯為“充權、授能、賦權、增能”等。現對臨床護理領域充權的概念、與其他相關概念的關系、測量以及運用進行綜述。

1 充權的概念及層面

1.1 廣義的概念和層面 充權是一個在不同環境和人群中蘊涵不同特性的概念。廣義上說，充權被定義為“一個具有目的性、持續進行著的過程，通過該過程能使人們增加能力，選取更好地途徑去獲取和掌控資源”[4]。充權概念包含3個層面：社會／社區充權（community empowerment，CE）、組織充權（organizational empowerment，OE）和心理充權（psyological empowerment，PE）[5]。CE層面強調人們采取積極行動去改善社會生存環境和生活；OE層面指通過改善組織的運作過程和結構，以促進其成員采取具有目標性的行為；PE指個體需增強對社會政治環境的理解能力，以了解相關法律政策，明確個人權利和義務[5]。可見，充權包括個人從社會／社區、組織和個體心理3個層面去獲取資源、增加能力，為內在成長及外在適應的共同改造和提高的過程。

1.2 臨床護理領域充權的概念和特性 健康領域將充權定義為人們獲得更多健康相關決策及行為的控制能力的過程，對于臨床護理而言，充權是一個發掘、提升、促進病人去獲取滿足自我需求的能力的過程[4]。臨床護理領域中，心理充權即為個體充權，強調鼓勵個體采用多種行為、從各種途徑去增加其掌控自我生活和處理重要問題的能力[6]。對于病人或家庭而言，充權的作用對象為病人或家庭，根據作用對象的不同可以稱為病人充權和家庭充權；而促進該過程的進行可以來源于醫療機構、醫護人員、社區、社會等，甚至來源于作用對象自身[2]。家庭充權則強調家庭作為社區中一個積極成員；加強家庭與醫療團隊的合作、加強家庭照顧能力，以及家庭對病人治療目標的正向促進作用[4]。需要說明的是，充權不是某人／某組織給予某人的過程，而是一種能力／權力的傳遞、影響過程，該過程可能存在著沖突和抵抗[2]。

2 充權與其他相關概念的關系

2.1 充權與能力 充權的目的是為了增加能力，其能力包括良好的與外界環境互動的能力、利用資源的能力及決策能力、解決問題能力和掌控自己生活的能力，蘊含著自我效能、自主性、自我掌控和自尊的特性。Aujoulat等[3]在總結了55篇充權研究后得出，充權能夠提高病人的自我管理能力，參與疾病和治療的決策能力和自我效能。Cunningham等[7]研究顯示，良好的家庭充權有助于增加家庭照顧能力，減少家庭照顧者的應對無力，增進家庭凝聚力，促進醫療服務水平的提升。

2.2 充權與支持 充權中一個重要的促成因素就是“支持”。包括社會、醫療機構等服務機構及家庭成員的精神、物質、經濟等方面支持，尤其是對于慢性疾病及精神疾病病人和家庭而言。良好的社會支持、家庭功能，被證實是家庭充權水平的重要預測因素[8]，此外還有照顧者壓力、照顧者職業和教育水平[9]。生活條件如貧富水平、社會環境，可以影響個體充權，但某些研究中收入、教育水平與充權未顯現出相關關系[10，11]，說明人口社會學因素與充權的關系需要進一步研究。需要注意的是，雖然研究支持了社會支持在慢性疾病病人的充權方面的積極作用，但是Nachshen等[12]的質性研究中提出支持和充權并不一定有聯系，而帶有充權性質的支持才是能提高心理發育障礙患兒家庭生活狀態的因素。該研究建議：加強對帶有充權性質的支持的關注并作為支持干預的重要內容，去除非充權性質的支持，以改善對心理發育障礙患兒和家庭的支持干預。

2.3 充權與依從性 一直以來的一個誤區認為充權的目的是為了增加病人對治療的依從性，其實，充權和依從性的目標完全相反。充權式干預區別于以醫護人員為主導和以增加病人依從性為目的的“從上至下”式干預，其主要的特征為[13]：不強求病人服從醫護人員的建議，探尋病人關于疾病的顧慮和感受，協助病人去明確和選擇重要健康目標，尊重病人選擇的與醫護人員意見不一致的決定。傳統的依從性干預中，病人被動接受醫護人員的醫療意見及要求，雖然有利于其疾病治療，但不一定符合病人的個人行為習慣和想法，而充權式干預幫助病人與醫護人員建立平等溝通的合作關系，共同制定健康目標和實施方式[13]。

2.4 充權與醫療服務模式 “以病人為中心”“以家庭為中心”和“給予幫助（help－giving）”模式等，被證實是促進病人家庭充權的有效的醫療服務模式[14，15]。應用這類模式時，需要給予病人和家庭更多的支持、更多的信息資源，有意識地培養病人自我照顧能力或家庭照顧能力、決策力等，因此充權會相應地獲得提高[14]。而充權能促進醫患關系向良好的方向發展，則使醫療機構能更有效地為病人及家庭提供服務[16]。即當醫療服務模式與充權之間能相互協調時，能促進雙贏局面。

2.5 充權與治療效果 Melnyk等[17]學者證實，通過家庭充權干預，干預組患兒的新生兒監護病房（NICU）治療時間和住院時間均短于對照組。但Cuningham等[7]研究結果中家庭充權水平的提高并無顯現與患兒臨床治療效果有顯著相關性。而在另一個研究確定家庭充權能力的提高與患兒的精神心理功能的改善有相關關系[18]。這些研究充權與治療效果之間的爭議性結果，提示需要進一步探討的是：①充權干預的設計內容是否符合“直接影響治療效果”的要求。由于充權干預的設計范圍寬泛，當缺乏直接影響治療效果的干預內容時，可能導致充權程度增加，但不能影響到臨床治療效果；②充權測量是否能反映出與治療效果的相關關系。由于充權測量的難度，許多充權量表并不能敏感地測量出與其他變量的相關關系。因此，家庭充權的設計和測量運用需要進一步研究探索，增加它的正向影響和測量敏感性。

3 充權概念的測量

由于充權概念的復雜性和變化性，使得其測量較困難，不同的領域一般采用特定的充權量表。如糖尿病病人充權量表（中文版）[19]、家庭充權量表[20]、老年病人使用的住院病人充權量表[21]。此外，還有用于心理疾病病人充權測量的充權量表[22]、個人充權量表[23]、精神衛生自我評價量表[24]、用于艾滋病病人治療相關性充權量表[25]。另外，還有專門測量某些護理過程和環節的充權量表，如充權式溝通評價量表[26]，用于測量充權式護患咨詢溝通效果和質量。

4 充權的運用

國外健康領域將“充權”廣泛運用于健康教育、社區心理、健康促進和臨床護理等工作中。充權可以作為一個“過程”或者一個“目標”。充權式干預目的在于運用充權的理論和特征去指導干預措施以提高病人的相應能力和自主性，去達到干預目標[13]。而以提高充權為目的的干預，是為了提高病人的充權程度，從而促進帶有充權特征的良好行為改變。

4.1 以充權為基礎的干預

4.1.1 植入不同干預模式 充權式干預被廣泛運用于糖尿病、精神心理疾病、癌癥及殘障病人中。然而，充權式干預方法并沒有一個具體步驟，而是作為工作理念和行為方式去指導具體干預，它能較好地植入常規的干預模式中，則形成帶有充權特色的干預模式，如充權式自我管理[27]、充權式健康干預[28]和充權式心理社會干預[29]等。以上充權式干預均強調了區別于傳統的依從性干預的特性。其具體形式較為靈活，可以運用個案管理、小組訪談或討論、個體動機性訪談等，其內容包括提供健康教育、心理社會等問題的處理技巧、提供并分析疾病治療相關信息以供病人決策、鼓勵病人表述自己的情況、共同制定干預計劃等。

4.1.2 引導健康教育 自1989年美國學者將充權式教育的概念和方法應用于糖尿病病人的健康教育以來，目前糖尿病充權式健康教育已獲得廣泛的肯定和推廣。與傳統的健康教育方式比較，充權式教育直接反映了一種充權式干預的理念和方法，就是不采用以增加依從性為目的的說教式教育，而采用充權式教育來激勵病人或家庭的自我照顧等各種能力成長，從而提高醫療效果。充權理論將充權教育分為5個步驟：明確問題、表達感情、設立目標、制訂計劃、評價結果[30]。在一項研究中調查了美國糖尿病教育專家對于常用的12種健康教育方式和理念的看法，98.2%的教育專家認為充權式健康教育為最佳的教育方式[31]。國內2008年首次有文獻報道，運用充權教育對糖尿病、糖調節受損病人實行行為改變的研究[32]。充權式健康教育模式有利于加強病人或家庭相應能力的培養，如自我需求確定、個人健康目標確定、個人健康目標措施制定、問題應對、情緒管理控制以及尋求合適的社會支持等。同時，此過程可激勵病人主動需求信息、積極提問和溝通，強化自我照顧能力，從而最大化增加自我效能、自我意識和自主性[3]。

4.2 以提高充權為目的的干預 干預設計和實施應該包括5個方面：①發展和維持治療性關系；②以病人的觀點和能力為基礎；③鼓勵和支持決策過程；④協助病人拓展多種選擇可能性；⑤促進學習經驗[33]。充權干預一般從改變病人認知和態度開始，通過訪談、健康教育或組織活動等多種靈活形式，鼓勵病人表達自己意愿、發掘自我潛能、分析可利用資源，鼓勵病人良好行為的培養和變化，最終目的是改變病人行為，提高其自我照顧能力、解決問題能力等[33]。國外居家護理實踐常采用此類干預。

5 小結

充權能夠提高病人的自我管理能力，促進其改善健康行為，并改善生活質量。家庭充權程度的提升有助于增加家庭照顧能力，減少家庭照顧者的應對無力，增進家庭凝聚力，促進醫療服務水平的提升。充權可靈活運用于健康教育、社區心理、健康促進和臨床護理等工作中，為醫療服務和病人／家庭創造雙贏局面。

[1] Falk－Rafael AR.Empowerment as a process of evolving consciousness：A model of empowered caring[J].Adv Nurs Sci，2001，24（1）：1－16.

[2] Ferreira MS，Castiel LD.Which empowerment，which health promotion？Conceptual convergences and divergences in preventive health practices[J].Cad Saude Publica，2009，25（1）：68－76.

[3] Aujoulat I，d’Hoore W，Deccache A.Patient empowerment in theory and practice：Polysemy or cacophony？[J].Patient Educ Couns，2007，66（1）：13－20.

[4] Nachshen JS.Empowerment and families：Building bridges between parents and professionals，theory and research[J].J Dev Disabil，2005，11（1）：67－75.

[5] Shulz AJ，Israel BA，Zimmerman MA，etal.Empowerment as a multi－level construct：Perceived control at the individual，organizational，and community levels[J].Health Education Research：The－ory and Practice，1995，10：309－327.

[6] Nutbeam D.Health promotion glossary[EB／OL].[2011－05－20]http：／／www.who.int／hpr／NPH／docs／hp－glossary－en.pdf.

[7] Cunningham PB，Henggeler SW，Brondino MJ，etal.Testing underlying assumptions of the family empowerment perspective[J].J Child Fam Stud，1999，8（4）：437－449.

[8] Wakimizu R，Fujioka H，Yoneyama A，etal.Factors associated with the empowerment of Japanese families raising a child with developmental disorders[J].Res Dev Disabil，2011，32（3）：1030－1037.

[9] Scheel MJ，Rieckmann T.An empirically derived description of empowerment for parents of children identified as psychologically disordered[J].The American Journal of Family Therapy，1998，26（1）：15－27.

[10] Curtis WJ，Singh NN.Family involvement and empowerment in mental health service provision for children with emotional and behavioral disorders[J].J Child Fam Stud，1996，5（4）：503－517.

[11] Graves KN，Shelton TL.Family empowerment as a mediator between family－centered systems of care and changes in child functioning：Identifying an important mechanism of change[J].J Child Fam Stud，2007，16（4）：556－566.

[12] Nachshen JS，Jamieson J.Advocacy，stress，and quality of life in parents of children with developmental disabilities[J].Developmental Disabilities Bulletin，2000，28（2）：39－55.

[13] Anderson RM，Funnell MM.Patient empowerment：Myths and misconceptions[J].Patient Educ Couns，2010，79（3）：277－282.

[14] Thompson L，Lobb C，Elling R，etal.Pathways to family empowerment：Effects of family centered delivery of early intervention services[J].Except Child，1997，64（1）：99－113.

[15] Dempsey I，Dunst CJ.Help－giving styles and parent empowerment in families with a young child with a disability[J].J Intellect Dev Disabil，2004，29（1）：40－51.

[16] Van Ryn M，Heaney CA.Developing effective helping relationships in health education practice[J].Health Educ Behav，1997，24（6）：683－702.

[17] Melnyk BM，Fischbeck－Feinstein N，Alpert－Gillis L，etal.Reducing premature infants’length of stay and improving parents’mental health outcomes with the creating opportunities for parent empowerment（COPE）neonatal intensive care unit program：A randomized controlled trial[J].Pediatrics，2006，118（5）：e1414－e1437.

[18] Resendez MG，Quist RM，Matshazi DGM.A longitudinal analysis of family empowerment and client outcomes[J].J Child Fam Stud，2000，9（4）：449－460.

[19] Shiu AT，Martin CR，Thompson DR，etal.Psychometric properties of the Chinese version of the diabetes empowerment scale[J].Psychol Health Med，2006，11（2）：198－208.

[20] Koren PE，DeChillo N，Friesen BJ.Measuring empowerment in families whose children have emotional disabilities：A brief questionnaire[J].Rehabil Psychol，1992，37（4）：305－321.

[21] Lopez JE，Orrell M，Morgan L，etal.Empowerment in older psychiatric inpatients：Development of the empowerment questionnaire for inpatients（EQuIP）[J].Am J Geriatr Psychiatry，2010，18（1）：21－32.

[22] Rogers ES，Ralph RO，Salzer MS.Validating the empowerment scale with a multisite sample of consumers of mental health services[J].Psychiatr Serv，2010，61（9）：933－936.

[23] Segal SP，Silverman C，Temkin T.Measuring empowerment in client－run self－help agencies[J].Community Ment Health J，1995，31（3）：215－227.

[24] Castelein S，Van der Gaag M，Bruggeman R，etal.Measuring empowerment among people with psychotic disorders：A comparison of three instruments[J].Psychiatr Serv，2008，59（11）：1338－1342.

[25] Webb DG，Horne R，Pinching AJ.Treatment－related empowerment：Preliminary evaluation of a new measure in patients with advanced HIV disease[J].Int J Std AIDS，2001，12（2）：103－107.

[26] Kettunen T，Liimatainen L，Villberg J，etal.Developing empowering health counseling measurement preliminary results[J].Patient Educ Couns，2006，64（1／3）：159－166.

[27] Anderson RM，Funnell MM，Aikens JE，etal.Evaluating the efficacy of an empowerment－based self－management consultant intervention：Results of a two－year randomized controlled trial[J].T－her Patient Educ，2009，1（1）：3－11.

[28] Crawford Shearer NB，Fleury JD，Belyea M.Randomized control trial of the health empowerment intervention：Feasibility and impact[J].Nurs Res，2010，59（3）：203－211.

[29] Pibemik－Okanovic M，Prasek M，Poljicanin－Filipovic T，etal.Effects of an empowerment－based psychosocial intervention on quality of life and metabolic control in type 2diabetic patients[J].Patient Educ Couns，2004，52（2）：193－199.

[30] 牟利寧.授權教育在糖尿病健康教育中的研究進展[J].中華護理雜志，2010，45（4）：372－374.

[31] Funnell MM，Anderson RM，Nwankwo R，etal.A study of certified diabetes educators：Influences and barriers[J].Diabetes Educ，2006，32（3）：359－372.

[32] 牟利寧，王克芳，王淑芳，等.運用授權教育對糖尿病、糖調節受損患者實行行為改變的研究[J].中國實用護理雜志，2008，24（9A）：20－22.

[33] St－Cyr Tribble D，Gallagher F，Bell L，etal.Empowerment interventions，knowledge translation and exchange：Perspectives of home care professionals，clients and caregivers[J].BMC Health Serv Res，2008，20（8）：177.