血液灌流救治1例百草枯中毒病人的護理

曹玉杰，李鳳君，史春英

血液灌流救治1例百草枯中毒病人的護理

曹玉杰，李鳳君，史春英

百草枯是被廣泛使用的聯(lián)吡啶類速效觸滅型除草劑，分子量257.16，對人畜具有較強的毒性。百草枯中毒死亡率為25%～76%，個別報道甚至高達80%以上。人口服致死量為30mg/kg～40mg/kg，兒童口服20%百草枯水劑4.5mL，成人口服10mL～20mL可致死［1］。目前尚無特異性解毒藥，血液灌流是利用具有廣譜解毒效應(yīng)的碳腎清除中毒病人體內(nèi)有害毒物或外源性毒物，臨床用于藥物及化學毒物的解毒。2010年6月29日我院收治1例百草枯中毒病人，采用2個碳腎進行血液灌流，救治成功。現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 病例介紹

病人，男，22歲，中毒5h前曾飲酒3瓶，與家人生氣后口服百草枯除草劑（原劑）約8mL，急送當?shù)蒯t(yī)院洗胃，為進一步治療于2010年6月29日19：30來院就診。查體：體溫36.8℃，脈搏8 6/min，呼 吸1 6/min，血 壓1 1 7/8 9mmHg（1mmHg＝0.133kPa），血氧飽和度97%，嘔吐，無呼吸困難，意識清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，雙肺未聞及啰音，心音有力，律齊，無病理性雜音。腹平軟，肝脾肋下未及，腸鳴音正常，頸軟無抵抗。病理性反射未引出。查胸部X線片、心電圖正常。入院診斷：百草枯中毒。急查血常規(guī)：淋巴細胞百分比（LYM）0.298；凝血常規(guī)：活化部分凝血活酶時間（APTT）43.1s；血生化：總膽紅素（TBiL）85μmmol/L，直接膽紅素（DBiL）35.5 μmol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）450U/L，天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）320U/L，尿素氮（BUN）19.8mmol/L，肌酐（Cr）200μmmol/L；尿常規(guī)：紅細胞4/μL，蛋白0.25g/L。第2天復(fù)查血常規(guī)白細胞4.0×109/L；APTT 43.9s，血漿纖維蛋白原（Fbg）1.910g/L；血氣分析：血液酸堿度（pH）7.465，堿剩余（BE）4.2mmol/L，緩沖堿（BB）51.3mmol/L，實際碳酸氫鹽（AB）29.0mmol/L，標準碳酸氫鹽（SB）27.7mmol/L；血鉀3.3 mmol/L。第3天復(fù)查血常規(guī)白細胞5.30×109/L，APTT 43.1 s。入院后給予泥漿500mL（1份泥土加3份水，攪拌均勻，紗布過濾，煮沸消毒后晾至32℃～38℃使用。）＋鹽水500mL＋碳酸氫鈉250mL洗胃，肥皂水800mL灌腸，硫酸鎂導(dǎo)瀉，應(yīng)用呋塞米、激素、大劑量維生素C利尿、補液、止血、解毒、促代謝、保護各臟器功能等對癥、支持治療。給予2個碳腎血液灌流治療，第2天行2個碳腎血液灌流治療。第3天行1個碳腎血液灌流治療。采用河北廊坊愛爾YTS-160碳腎灌流器2個，通過橈動脈或大隱靜脈穿刺。2個灌流器分別給予肝素化，先用5%葡萄糖注射液500mL沖洗，然后用2 000mL肝素氯化鈉注射液（500mL鹽水加20mg肝素）沖洗速度為100mL/min～200 mL/min，沖洗時需用手輕拍及轉(zhuǎn)動灌流器，清除脫落的微粒，排除氣泡，同時觀察有無碳粒隨液體流出，如有禁止使用，再用500mL氯化鈉注射液（內(nèi)加100mg肝素）沖洗至200mL時將動脈、靜脈管路連接閉路循環(huán)200mL/min不少于20min，以保證灌流器充分肝素化。灌流前給病人體外肝素化，血液流速100mL/min～120mL/min，灌流時間共需3h，2個碳腎并不是同時串聯(lián)在一起使用，以防止同時引出大量血液而對病人血流動力學影響太大引起病人不適，甚至導(dǎo)致低血壓、休克等并發(fā)癥，第1個碳腎正常連接使用，進行1.5h后追加肝素，更換第2個準備好的碳腎灌流器，更換時先將流速調(diào)節(jié)至0，然后關(guān)閉循環(huán)管路上的動靜脈夾，并用止血鉗夾閉與碳腎連接處的動靜脈管路，先分離靜脈端與第1個碳腎的連接處，然后以最快的速度連接第2個碳腎，可將流速調(diào)節(jié)至10mL/min循環(huán)片刻，確保第2個碳腎內(nèi)無氣泡后再與動脈端連接，然后繼續(xù)開始第2個碳腎的血液灌流。病人住院第4天嘔吐癥狀消失，第7天復(fù)查尿常規(guī)正常，第12天復(fù)查胸部X線片正常后出院。出院后繼續(xù)口服潑尼松1個月，30d后復(fù)查胸部X線片、肺功能正常，血氧飽和度99%，無主訴不適。

2 護理

2.1 密切觀察病情變化 持續(xù)心電監(jiān)護、血氧飽和度監(jiān)測；及時記錄生命體征以及血氣分析值的變化；密切觀察呼吸頻率、節(jié)律，有無發(fā)紺、咯血等；在灌流過程中必須保證灌流管道的通暢，避免受壓、扭曲、反折、脫落，隨時記錄機器參數(shù)，及時處理機器報警。為防止低血壓、局部出血、血腫及低鈉血癥、失衡綜合征等并發(fā)癥，灌流過程中嚴密觀察穿刺局部情況、肢體的固定，以及病人生命體征、意識、尿量及有無血尿發(fā)生。20min～30min記錄1次，若發(fā)現(xiàn)上述情況，及時報告醫(yī)師處理。

2.2 防止碳腎凝血、空氣栓塞 動、靜脈管道與灌流器連接緊密，嚴格執(zhí)行無菌操作，防止各連接處受到污染。更換碳腎時防止空氣進入；靜脈壺下的靜脈夾一定要夾緊，若有空氣進入，機器會自動報警，要及時處理，防止空氣進入體內(nèi)。觀察病人有無寒戰(zhàn)、發(fā)熱、胸悶、呼吸困難，警惕有碳粒栓塞的可能。一旦出現(xiàn)栓塞，立即停止灌流，及時吸氧，采取相應(yīng)的搶救措施。灌流過程中一直保持血液流速在100mL/min～120mL/min，防止因流速低而發(fā)生凝灌，造成灌流失敗。

2.3 保持呼吸道通暢 由于百草枯中毒后肺損傷最為嚴重，中毒早期容易引起呼吸窘迫綜合征，應(yīng)特別注意保持呼吸道通暢，及時清理呼吸道，觀察呼吸情況，定時監(jiān)測血氣分析。血氧飽和度低時可以給予低流量吸氧，但原則上禁用氧療，因為有增加自由基形成、加快肺纖維化的作用，必要時行氣管插管，給予呼吸機輔助呼吸。定期行胸部X線檢查了解肺部情況。

2.4 防止并發(fā)癥發(fā)生 百草枯中毒的主要并發(fā)癥為消化道直接損害、肺間質(zhì)纖維化［2］、肝臟損害和腎臟損害［3］，因此早期使用漂白土讓病人口服或經(jīng)胃管注入胃內(nèi)使百草枯很快被滅活，適時使用血液灌流/血液透析，促進毒物的排泄，注意口腔護理，避免使用對肝腎有毒性的藥物。

2.5 加強心理支持 首先了解病人的病情及心理狀態(tài)，主動接近病人，加強與病人的溝通。對初次治療的病人介紹相關(guān)的血液灌流知識及整個過程，提高病人對血液灌流的認識。向病人講解血液灌流治療的有效病例，使病人對治療充滿信心，消除其恐懼心理，保證操作的順利進行。

3 討論

血液灌流能清除吸收入血的大部分毒素，避免對組織、器官造成的進一步損傷。血液灌流進行2h后可降低大多數(shù)藥物、毒物的血中濃度，此時灌流器表面已基本飽和，血漿清除率降低且其表面所吸附的許多物質(zhì)又開始解除、置換下來。延長時間也不能增加清除率［4］，卻加大了灌流器凝血危險，故每個灌流器每次血液灌流治療時間不超過2h。灌流過程中密切觀察病人各項生理指標及灌流機參數(shù)變化、防止空氣進入體內(nèi)、警惕碳粒栓塞發(fā)生；特別強調(diào)重視病人呼吸道護理、出凝血情況及并發(fā)癥的防治等全方位護理，保證灌流治療護理的順利進行。

［1］孫海晨.急診醫(yī)學的概念與內(nèi)涵［J］.醫(yī)學研究生學報，2007，20（6）：561-562.

［2］陳慧，石漢文，田英平.百草枯中毒致肺損傷的研究進展［J］.臨床薈萃，2006，21（2）：146-148.

［3］梁東良，侯景玉，田小軍.救治百草枯中毒25例的體會［J］.臨床薈萃，2002，17（1）：47-48.

［4］李霞，陳傳霞.血液灌流用于治療重度有機磷農(nóng)藥中毒的療效觀察與護理［J］.中國社區(qū)醫(yī)師，2010，12（18）：19.

Nursing care on apatient with paraquat poisoning treated with hemoperfusion

Cao Yujie，Li Fengjun，Shi Chunying
（Affiliated First Hospital of Jiamusi University，Heilongjiang 154003China）

R472

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2012.05.055

1009-6493（2012）2B-0476-02

曹玉杰（1979—），女，科護士長，主管護師，本科，學士，從事急診護理研究，單位：154003，佳木斯大學附屬第一醫(yī)院；李鳳君、史春英單位：154003，佳木斯大學附屬第一醫(yī)院。

2011-03-18；

2012-01-30）

（本文編輯 張建華）