30例產后出血原因分析及處理

何滿蓮

(永新縣人民醫院中醫科，江西 永新 343400）

產后出血是產科常見的嚴重并發癥，為我國孕產婦主要死亡原因之一［1］，在我國目前仍居首位，尤其在農村地區，產后出血的發生率較高，農村死于產科出血的孕產婦死亡病例占全國死于產科出血病例的80.0%以上［2］。因此，降低孕產婦出血的發生率，仍為產科面臨的重要課題。永新縣人民醫院自2009年1月至2011年12月共發生30例產后出血，現通過回顧性病例分析，進一步探討臨床上關于產后出血的原因及處理。

1 資料與方法

1.1 一般資料

永新縣人民醫院自2009年1月至2011年12月，住院分娩總數 1988例，陰道分娩1180例，剖宮產808例，發生產后出血30例，發生率1.51%，其中剖宮產17例，陰道助產1例，順產12例。產婦年齡18～42歲，平均32.5歲；孕37～41周，平均39周；初產婦8例，經產婦22例。出血量500～2400 mL，無孕產婦死亡。

1.2 方法

產后出血的診斷標準:胎兒娩出后24 h內失血量超過500 mL者為產后出血。出血量的測量方法:1）陰道分娩。胎兒娩出后，立即將接血彎盤放于產婦臀下至產后2 h取出，直接測量彎盤內的血量，以稱重估計血染的紗布及血染產單上的血量，回病房后至產后24 h以會陰墊集血，亦以稱重法計算出血量，上述出血量的總和為產后24 h的出血量。2）剖宮產分娩。子宮壁切開后先吸盡羊水棄之，然后負壓瓶積血，余出血量測量方法與陰道分娩相同。

1.3 統計學方法

資料采用t檢驗，以P＜0.05為差異統計學意義。

2 結果

2.1 產后出血的原因

宮縮乏力18例，占60.0%，其中巨大兒6例，雙胎妊娠2例，妊娠高血壓3例，產程延長2例，羊水過多2例，子宮肌瘤1例，瘢痕子宮 2例；胎盤因素8例，占26.7%，其中胎盤植入1例，前置胎盤1例，胎盤粘連5例，胎盤早剝1例。 軟產道裂傷4例，占13.3%。

2.2 影響產后出血的相關因素

2.2.1 產前高危因素

發生產后出血的30例中,在孕期存在不同程度的高危因素，其中巨大兒6例，雙胎妊娠2例，妊娠期高血壓3例，前置胎盤1例，羊水過多2例,妊娠合并子宮肌瘤1例，瘢痕子宮2例。

2.2.2 流產史

1988例產婦中有流產史者968例（最多達5次），發生產后出血24例，發生率2.48%，無流產史1028例，發生產后出血6例，發生率0.58%，差異有統計學意義（P＜0.01）。

2.2.3 分娩史

1988例產婦中初產婦1045例，發生產后出血13例，發生率1.24%；經產婦為943例，發生產后出血17例，發生率1.80%，差異有統計學意義（P＜0.01）。

2.2.4 分娩方式

30例病例中，順產11例，同期順產總數1100例，產后出血率1%；剖宮產17例，同期剖宮產總例數812例，產后出血發生率2%；陰道助產手術2例，同期陰道助產手術21例，產后出血發生率9.5%，差異有統計學意義（P＜0.01）。

2.2.5 胎次與胎兒體質量

1988例分娩中，多胎妊娠9例，發生產后出血2例，發生率22.22%；同期單胎分娩總數1979例,發生產后出血28例，發生率1%，差異有統計學意義（P＜0.01）。同期分娩人次中，新生兒體質量≥4000 g者169例,發生產后出血7例,發生率4.14%；新生兒體質量＜4000 g者為1819例,發生產后出血23例，發生率 1.26%，差異有統計學意義（P＜0.01）。

2.2.6 早接觸及早吸吮

1988例中有早接觸、早吸吮者1952例，發生產后出血28例，發生率1.4%；無早接觸、早吸吮36例，發生產后出血2例，發生率5.55%，差異有統計學意義（P＜0.01）。

3 產后出血的處理

3.1 單純性宮縮乏力出血

在剖宮產手術中發生者，予縮宮素20 U宮體注射，并迅速縫合子宮切口，使子宮保持完整性，以便子宮收縮的對稱性和極性發揮良好，同時予縮宮素20 U靜脈滴注，米索前列醇400 μg舌下含服，并按摩子宮，待其收縮良好時，即可關腹。若為陰道分娩的宮縮乏力出血，則立即清除宮腔積血，在按摩子宮同時應用宮縮劑及米索前列醇多能有效止血。必要時使用欣母沛效果良好。

3.2 剝離胎盤、清宮術

在第三產程中，若陰道流鮮紅色血持續不斷超過200 mL者，應積極地取出宮內組織，給予徒手剝離胎盤，必要時用卵圓鉗或大號刮匙刮出宮內殘留物，同時予縮宮素20 U肌肉注射或20 U宮頸注射，米索前列醇400 μg舌下含化，腹部皮下脂肪較薄者亦可直接縮宮素20 U宮體注射，術后5%GS 500 mL+縮宮素20 U，靜脈滴注維持。如果胎盤粘連或部分植入導致胎盤殘留，出血不多，不必強行剝離，可以縮宮素及抗炎治療1周后鉗取。

3.3 背包式捆綁止血，宮腔內填塞紗布

中央性前置胎盤剖宮產時子宮下段滲血嚴重者，可宮腔內填塞紗布，止血效果不好者,也可采用背包式捆綁止血,本組2例因中央性前置胎盤引起的產后出血,經上述處理后,止血效果好。

3.4 手術止血

及時發現產道損傷并及時進行縫合術，頑固出血保守治療無效時，為了挽救病人生命,應果斷行子宮切除術。本組有1例低置胎盤伴胎盤植入出血兇險行次全子宮切除術。

4 討論

產后出血是產科主要死亡原因，占孕產婦死亡原因的第一位。因此產后出血仍是產科防治的重要課題。本文病例從分娩方式看，剖宮產分娩較陰道分娩的產后出血明顯增多，與林建華等［3］報道相符。這與手術切口血竇開放，子宮切口撕延所致出血，手術時間相對較長，增加創面滲血等有關，這就要求醫務工作者要嚴格掌握剖宮產指征，降低剖宮產率。同時提高陰道助產手術質量，避免困難的陰道助產手術。

從出血原因看，引起產后出血的主要原因仍為子宮收縮乏力，本組18例，約占60.0%，故在產程中應注意保護產力，恢復子宮收縮及縮復功能，是防治產后出血的關鍵。導致子宮出血的因素很多，如產程延長、巨大胎兒、妊娠并發癥及精神因素等。故預防應從妊娠期產前檢查開始，注意孕婦的身心健康，發生異常情況及時診治，臨產后對多胎妊娠、多次人流史、羊水過多者應嚴密觀察，待胎兒娩出后給予催產素靜脈推注和口服米索前列醇，能較好地解決子宮收縮乏力。

本組中因胎盤因素造成產后出血的有8例，占26.67%，尤其隨著藥流、人流次數的增加，由于人流子宮內膜損傷，藥流出血時間長，子宮內膜的感染都有可能造成胎盤粘連、前置胎盤、胎盤殘留進而造成產后出血。故對這些患者更應加以注意。

在分娩過程中加強會陰保護，提高會陰縫合技術，注意軟產道損傷，早期發現血腫及時處理也是預防產后出血的關鍵。胎兒娩出后持續陰道出血而子宮收縮良好是本癥的特點。較常見的是宮頸裂傷，用陰道拉鉤充分暴露宮頸找到裂傷頂端，第一針必須超過裂傷頂端的0.5 cm，以防血管收縮導致漏扎。

產后出血的相關因素較多，針對發生產后出血的原因，提出干預措施:1）加強健康教育，舉辦婚前培訓班、孕婦培訓學校，普及衛生知識。2）加強縣、鄉、村三級婦幼保健網的建設，提高業務技術，做好高危妊娠的篩查，及早發現，及時治療，減少產后出血的發生率。3）嚴密觀察產程，應用產程圖監測產程進展，及時發現引起產程延長的因素，及時處理。4）嚴格掌握剖宮產及會陰切開的適應證及時機，并注意止血。5）正確應用宮縮劑預防產后出血。胎肩娩出后，子宮肌注射縮宮素20 U，5%葡萄糖500 ml加入縮宮素20 U靜滴。米索前列醇400 μg嚼碎口服;欣母沛250 μg，臀部肌肉深部注射或剖宮產宮體注射。6）胎兒娩出后及時檢查軟產道有無裂傷，縫合止血。7）掌握胎盤剝離征象，胎盤未完全剝離前嚴禁暴力擠壓子宮和牽拉臍帶；胎兒娩出后10～15 min胎盤尚未娩出者，應查找原因及時處理；陰道助產常規檢查軟產道有無裂傷；胎盤胎膜娩出后仔細檢查其完整性，可疑胎盤胎膜殘留者，應及時清除。 8）產后留產房觀察產婦2 h，鼓勵產婦飲水、進食和排尿，新生兒早開奶、早吸吮促進子宮收縮。

［1］全國孕產婦死亡監測協作組.全國孕產婦死亡監測結果分析［J］.中華婦產科雜志，1999，34（11）:645.

［2］王臨虹，王愛玲.農村地區及基層醫院預防和處理產后出血的有關問題［J］.實用婦產科雜志，2003，19（5）:266.

［3］林建華，林其德，劉建華，等.產后出血的重新評估［J］.中國實用婦產科雜志,2002,18（2）:89-91.