ERCP聯合EST治療膽總管結石圍手術期的護理

歐麗珍，譚 娜 ，張小斌 ，余燕濱

（景德鎮市第一人民醫院a.科教科；b.肝膽外科，江西 景德鎮 333000）

目前，手術治療膽總管結石的方式有開腹手術和微創手術，內鏡下逆行性胰膽管造影（ERCP）聯合十二指腸乳頭切開取石術（EST）治療單純性膽總管結石相對開腹手術具有諸多優點，如:保持了膽道系統的完整性、對機體創傷小、并發癥少、療效顯著、恢復快等［1］。景德鎮市第一人民醫院2011年1—12月采用ERCP聯合EST治療膽總管結石148例，經術前、術后精心護理，取得滿意療效，現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

148例膽總管結石患者，男52例，女96例，年齡20～93歲，平均53.6歲。膽總管結石病史2個月～16年，均經磁共振胰膽管造影術（MRCP）確診為膽總管結石。患者入院后行常規檢查，無明顯手術禁忌證后在內鏡室行ERCP+EST取石。手術由專職的經驗豐富的內鏡醫生和內鏡護士配合完成。

148例膽總管結石患者，經ERCP聯合EST取石成功126例，成功率85.13%，1次取凈結石105例，分2次取凈結石21例；22例ERCP插管失敗或因結石太大未取結石，經對癥處理后改行外科手術治療。126取石成功患者中有21例同時行鼻膽管引流術。術后發生高淀粉酶血癥28例，其中并發急性水腫性胰腺炎5例，經制酸抑酶等保守治療后28例高淀粉酶血癥患者在48 h內恢復正常，5例急性水腫性胰腺炎患者都在2周內治愈，其余患者在短期內治愈出院，平均住院時間6 d。無一例發生大出血、膽道胃腸道穿孔及急性膽管炎。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理

絕大多數患者缺乏ERCP和EST的相關知識，導致情緒緊張，甚至畏懼心理。相關研究表明，焦慮心態引起胃腸道蠕動加快和不規律，乳頭括約肌痙攣，這將明顯增加插管難道，影響ERCP的成功率［2］。因此術前與患者溝通，宣教介紹ERCP操作方法及配合要點顯得十分必要。首先讓患者了解在整個手術操作過程中可能出現的癥狀，并告之患者這種癥狀對于本人沒有危害，只要很好的配合，這種癥狀將明顯減輕，消除患者的恐懼心理。講解術中配合要點，悉心指導患者練習吞咽動作、張口呼吸動作，左側臥位、俯臥位等配合動作或體位，對于有呼吸道疾病患者，術前3 d開始練習俯臥位呼吸，每次30 min，每天3次，并鼓勵患者一定可以做好。介紹將對患者進行手術的醫生和配合護士，同時請已行ERCP膽管結石取石患者進行現身說法，使患者對該治療過程有一定的切身體會，從而由被動接受治療轉為積極要求治療，減輕病痛的良好心態，對自己手術的成功充滿信心。

2.1.2 術前準備

患者術前禁食、禁飲6～8 h，詢問有無碘過敏史，做碘過敏試驗，查看血常規，出凝血時間，肝、腎功能，血電解質等。左上肢留置針，術前5 min口服2%的利多卡因膠漿10 mL，以局部麻醉咽部和去除胃、十二指腸內的泡沫。術前15 min肌肉注射杜冷丁30～50 mg（根據年齡、體質情況決定）、安定10 mg、山莨菪堿20 mg，準備手術。

2.2 術后護理

2.2.1 一般護理

術后當天禁食，分別于術后3 h和次晨查血淀粉酶，根據次晨血淀粉酶是否升高決定是否進食流汁。同時觀察并詢問是否伴有腹痛腹脹等癥狀，如有應及時通知值班醫生及管床醫生。

2.2.2 鼻膽管引流管護理

留置鼻膽管不僅能直接引流出感染的膽汁，便于膽道沖洗和術后膽道造影，同時又利于減輕因膽管下段水腫引起膽胰液返流，誘發胰腺炎和一過性黃疸加重的作用［3］。因此，在患者回病房后，護士應妥善固定鼻膽管，并用膠布給予標識，以防脫落或托出。觀察鼻膽管是否引流通暢，如無膽汁引出，可用20 mL注射器在嚴格無菌操作下每隔30～60 min輕柔抽吸膽汁，并詳細記錄引流液的量、顏色、性狀。如需沖洗膽管，應按醫囑進行膽管沖洗，并嚴格無菌操作，動作要輕柔，壓力不宜過大，速度不宜過快 ，邊沖洗邊回抽。

2.2.3 飲食護理

術后禁食24 h，流質飲食1 d。對于高淀粉酶血癥的患者，待血淀粉酶結果正常后或者血淀粉酶持續下降無腹痛、腹脹等腹部體征時，可由清淡流質飲食逐步過渡到低脂流食，再到低脂半流食，少食多餐，避免攝入粗纖維食物。

2.2.4 心理護理

留置鼻膽管引流的患者，往往因咽部不適而煩躁不安，應該詳細耐心地聽取患者的不適癥狀，并交代其積極配合醫生，以最大限度地減輕不適感，同時介紹留置此管的重要性和必要性。對于少數由于操作時間引起胃腸脹氣，腹痛癥狀，因積極指導患者多下床活動，促進胃腸功能恢復，并告知患者，消除心理顧慮。

2.2.5 并發癥護理

1）膽道感染:臨床主要表現為右中上腹疼痛、發熱、黃疸，B超、CT可見膽囊腫大積液、膽管擴張，查血常規見白細胞明顯升高，其發生可能與器械污染、膽管內注入過量造影劑、結石未徹底取凈引起膽汁引流不暢、膽道內壓升高有關［4］。嚴格執行無菌操作原則，遵醫囑使用抗生素，必要時用激素短時沖擊治療。本組患者無一例發生急性膽管炎。2）急性胰腺炎:是ERCP／EST術后常見的并發癥，本組發病率為 3.9%（5／126），顯著低于文獻報道的 6.38%［5］，常與術中造影導絲入胰管損傷胰管及胰管內壓力升高有關。臨床表現為持續性的左中上腹痛，可伴有惡心、嘔吐、發熱，術后血淀粉酶升高等情況，CT腹部平掃+增強可詳細了解胰腺情況，一般經保守治療（禁食禁飲、胃腸減壓、解痙、止痛、制酸抑酶、抗炎、補液等）1～2周可完全恢復。對于重癥急性胰腺炎，奧曲肽的早期合理應用和周到細致的護理是康復的重要保證 。3）其他:主要是EST引起的繼發性消化道出血、穿孔、感染。應嚴密觀察患者體溫、脈搏、血壓變化及大小便情況，有無頭暈、惡心、嘔血、黑便、血壓進行性下降等；密切觀察患者有無腹痛突然加劇，伴有明顯壓痛及腹肌緊張等，若發生上述情況及時向值班醫生反映。

3 討論

隨著內鏡器械和操作技術的不斷進步，ERCP聯合EST已經成為治療膽總管結石的首選方法。通過ERCP聯合EST取石術治療，絕大多數患者膽總管結石可順利取出，從而減輕患者痛苦，縮短住院時間，降低住院費用。本人對126例行ERCP+EST患者的圍手術期護理體會如下:術前要詳細向患者及家屬介紹ERCP+EST治療膽總管結石的優缺點及可能出現的各種并發癥，做好心理護理，解除患者術前恐懼、緊張情緒，取得患者良好的配合。做好各種術前準備工作，包括術前用藥、器械準備、消毒等，以保證手術順利進行，取石成功。術后密切觀察患者有無腹痛、發熱、黃疸、嘔吐物顏色、大便顏色、鼻膽管引流情況、血壓及脈搏變化情況，特別注意術后血淀粉酶升高情況的發生，如發現有并發癥的發生應立即協助醫生進行相應處理，并消除患者的緊張情緒。

［1］尹清臣.ERCP內鏡下取石術治療膽總管結石 124例報告［J］.山西醫藥，2008，48（24）:6.

［2］孫勤.行ERCP患者的恐懼心理及護理對策［J］.解放軍護理雜志，2002，19（2）:527.

［3］林玉蘭，陳慧敏.鼻膽管引流在ERCP術后的臨床意義和護理［J］.現代護理，2006，12（12）:148-149.

［4］繆滔，陳姬雅，泮百靈，等.內鏡微創治療急性膽源性胰腺炎的護理［J］.護士進修雜志，2004，19（5）:430-431.

［5］陳萍萍.內鏡下十二指腸乳頭切開術術后護理［J］.現代中西醫結合雜志，2005，14（15）:2056-2057.