1例左頸動脈體瘤切除并左側血管移植術后的護理

劉珍玲，易華容，鄭莉蘭

(南昌大學第一附屬醫院耳鼻咽喉頭頸外科，南昌 330006)

頸動脈體瘤（CBT）是一種頭頸部較罕見的腫瘤,其發病率極低，生長緩慢,部分惡變，如不及時治療,病死率可達30%［1］。CBT位于頸總動脈的分叉處,與頸動脈尤其是頸內動脈緊密粘連，可壓迫頸內動脈引起腦組織供血不足，嚴重者可導致偏癱［2］。2011年12月，南昌大學第一附屬醫院成功地為1例腫瘤生長大、侵及范圍較廣的CBT患者實施了腫瘤連同受累動脈完全切除，并行左側血管移植術，取得了良好的效果，現將治療及護理體會報告如下。

1 臨床資料

患者，女，24歲，因左頸無痛性腫物7年，于2011年12月12日入南昌大學第一附屬醫院住院治療。入院檢查:患者一般情況尚好，步行入院，T 36.5 ℃，P 70 次·min-1，R 20 次·min-1，BP 120/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左頸部可觸及 4 cm×5 cm 的腫物，質地中等，可及搏動感，邊界尚清，結節狀，活動差。實驗室檢查:血纖維蛋白原5.5 g·L-1，D-二聚體1.6 mg·L-1。B超檢查示:左上頸可見1個4 cm×5 cm的腫物,包繞頸總動脈及頸內、外動脈。進一步行MRI檢查確診為左頸動脈體瘤。于2011年12月29日在全身麻醉下行左頸動脈體瘤擴大切除及左側血管移植術。術中介紹:患者取平臥位，頭偏向健側，左頸橫切口，分離頸鞘，顯露迷走神經、舌下神經、頸內靜脈及頸總動脈，在二腹肌深面辨認頸內動脈近顱端，在頸總動脈側壁開口插入轉流管，肝素鈉沖洗，上端頸內動脈切斷，近顱端插入轉流管，測試轉流過程再分離腫瘤，連同頸外動脈、腫瘤、部分頸總動脈分叉一并切除，保護好迷走神經、舌下神經及副神經。將大隱靜脈（已經取好大隱靜脈備用）上下端端吻合，抽出轉流管，縫合頸總動脈側壁開口，觀察移植血管通暢，頸部放置引流管1根、導尿管1根。第4天拔除引流管，術后給予抗感染、抗凝治療及精心護理，傷口Ⅰ期愈合，未發生并發癥，于術后第25 d（2012年1月6日）基本痊愈出院。術后病理檢查診斷為頸動脈體瘤。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理

在做好患者入院一般護理的同時,做好患者及家屬的思想工作,取得配合十分重要。應主動與患者交流，分析手術的可能性及必要性，并介紹本科先進的技術和儀器設備，講解此類手術的相關知識和手術效果，以減輕患者和家屬對手術的恐懼。

2.1.2 術前頸動脈壓迫訓練

頸動脈壓迫訓練是由Matas首先應用于臨床，其目的是促使大腦Willis環前后交通動脈開放，促進代償性的腦供血［2］。因腫瘤位于頸總動脈分叉處，手術中采用頸總動脈阻斷，為了促使患側建立良好的側枝循環，以耐受手術中因阻斷頸總動脈造成的腦缺血，手術前患者常規行Matas試驗［3］。訓練由責任護士負責，方法:用拇指按壓患側頸總動脈，力量要均勻，2次·d-1，由每次 5 min，逐漸增加至每次 30 min，壓迫時密切觀察患者的面色、脈搏、呼吸變化及其他不適，如此反復訓練15 d，患者即可適應。該例患者在護士指導下進行了近15 d的壓迫訓練后行腦血管造影，顯示顱內側支循環已建立，血流通過良好，到術前1周右側頸動脈可持續壓迫40 min，達到手術指征［4］。

2.1.3 術前準備

患者入院檢查血纖維蛋白原（5.5 g·L-1）及D-二聚體（1.6 mg·L-1）均高于正常水平,為預防術后血栓形成，遵醫囑于12月21日起給予低分子右旋糖酐氨基酸注射液 500 mL靜脈滴注，qd，連續7 d。用藥期間測血壓，2次·d-1，監測血常規均維持在正常值內。保持大便通暢，如廁時切勿蹲姿過久，防止突然站起時出現體位性的低血壓而發生暈厥。備皮、備血 800～1200 mL，術前 30 min應用抗生素以保持較高的血藥濃度，預防感染。

2.2 術后護理

由于手術復雜、創傷大、出血多，術后易出現多種并發癥，如偏癱，術后出血、感染，腦栓塞、神經損傷等，因此，術后護理的重點是預防和早期發現并發癥。

2.2.1 嚴密觀察病情

術后除執行全身麻醉術后護理常規以外，重點觀察血壓變化、四肢運動（握力和腿抬舉）、神志等腦缺血、缺氧反應。觀察傷口滲血情況，因傷口出血易造成局部血腫，壓迫氣管引起呼吸困難，發現有活動性出血立即通知醫生及時處理。本例患者血壓均維持在 100～135/65～80 mmHg，血氧飽和度均在95%以上，神智清楚，四肢活動自如。患者頭部應制動、平臥、防止移植血管打折或過度牽拉，引起腦供血不足或吻合口破裂出血。

2.2.2 特殊用藥的護理

術后遵醫囑給予肝素鈉5000 U，皮下注射，q12 h；拜阿斯匹林 100 mg，口服，qd，預防血栓形成。嚴格執行給藥時間，嚴密交接班，服藥時應抽血監測肝腎功能、血小板的變化，觀察胃腸道反應。

2.2.3 神經損傷的護理

神經麻痹是該項手術術后最常見的并發癥，由于術中分離腫瘤時阻斷了舌下神經、迷走神經、頸交感神經或喉返神經等，致使術后出現伸舌偏移、聲音嘶啞、唾液分泌較多等。本例患者術前腫瘤壓迫舌下神經即出現了輕微舌偏移，術后仍存在此癥狀，經常做舌部運動，如抬舉、左右活動和卷舌運動等，以促進舌部代償功能的產生。由于術中損傷了喉返神經，因此引起飲水嗆咳，指導患者盡量進食較黏稠的食物，飲水時低頭將下頜盡量靠近胸骨，防止飲水嗆咳。該患者出院時神經損傷的癥狀仍存在，但四肢活動自如，生活能自理。

2.3 預防并發癥

2.3.1 預防血管破裂、大出血

傷口感染會造成吻合口破裂或血栓形成、膿毒血癥；頸動脈暴露易使血管破裂，引起難以搶救的致命性大出血。因此，術后傷口加壓包扎、防止積液及預防性應用抗生素至關重要。本例患者術后頸部置1根負壓引流管，保持半負壓狀態，引流液由血性逐漸轉為淡血性至血清樣液，量由60 mL減少至3 mL，術后第4天拔除引流管。患者拆線后，多進粗纖維食物及新鮮蔬菜、水果，防止大便干燥、腹壓過大，導致吻合口破例出血。

2.3.2 預防腦栓塞

術中操作不當引起頸動脈壓迫和扭曲，術后抗凝治療不完善或術后局部壓迫、扭曲等,均易造成血栓形成。腦栓塞的首發癥狀是:肌力的改變,繼而出現面癱、失語、昏睡、昏迷。本例患者術后神志清醒，對側肢體活動自如,未出現血管阻塞癥狀。術后1～4 d絕對臥床制動，5～7 d床上活動，7 d后在床周活動，2周內避免劇烈活動，以利于血管內膜生長。

2.4 出院指導

1）用藥指導:嚴格按照出院醫囑按時用藥服拜阿司匹林，定期來醫院復查血常規、血糖、血脂、血壓等，以觀察病情變化，及時調整治療方案。2）飲食指導:以低鹽、低脂、低膽固醇、適量碳水化合物及豐富維生素為原則，如瘦肉、魚蝦、豆制品、新鮮蔬菜水果和含碘食物等。3）生活指導:①多飲水，適量活動，保持大便通暢，預防便秘；②堅持神經損傷恢復鍛煉，經常做舌部運動，如抬舉、左右活動和卷舌運動，術后1個月可做頸部輕緩左右轉動，經常含服潤喉藥物；③出院后注意居室通風，保持呼吸新鮮空氣，生活要有規律，注意勞逸結合，保持樂觀心態。4）定期復查。

3 小結

術前有效的頸動脈壓迫訓練，使患者盡早建立頭部側支循環和腦部對缺養的耐受能力是手術成功的關鍵［5］；術后應密切觀察血壓變化，防止血栓形成，預防傷口感染及并發癥的發生，促進神經的恢復。本例患者經及時的治療及精心的護理，于2012年1月6日基本痊愈出院。

［1］姜海英,鄒君杰.外膜下剝脫術治療頸動脈體瘤8例的護理體會［J］.實用臨床醫藥雜志,2009,5（8）:30-31.

［2］黃選兆,汪吉寶.實用耳鼻咽喉科學［M］北京:人民衛生出版社,1998:408-409.

［3］王堅，趙士芳.頸動脈體瘤的診斷與治療［J］.中華口腔醫學雜志，2001，36（3）:192.

［4］羅軍,賽力克·馬高維亞,艾則孜·阿不都熱依木,等.頸動脈體瘤4例外科治療體會［J］.新疆醫科大學學報,2005,28（3）:272-273.

［5］熱沙來提，唐英，黃小榮.頸動脈體瘤的圍手術期護理體會［J］.新疆醫學，2007，37（2）:150－152.