經皮腎鏡超聲吸附氣壓彈道碎石術治療上尿路結石的護理

程小鴻

（九江學院附屬醫院泌尿外科，江西 九江 332000）

泌尿系結石是泌尿外科的常見病，患者常因泌尿系結石梗阻引起腎積水，甚至引起急性腎功能衰竭，泌尿系結石的治療方法也很多。近年來，隨著科技進步，微創治療泌尿系結石在臨床上廣泛應用。九江學院附屬醫院泌尿外科自2010年4—9月，采用經皮腎鏡超聲吸附氣壓彈道碎石術替代傳統開放手術治療上尿路結石，取得滿意效果，現將護理體會總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

36例上尿路結石患者，男28例，女8例，年齡23～67歲，平均年齡46歲，術前經B超、泌尿系X線平片+靜脈腎盂造影或CT確診，左側腎結石9例，右側腎結石10例，雙上尿路結石17例，其中1例患孤立腎并腎功能不全。伴泌尿系感染6例，高血壓7例，糖尿病3例。36例患者術后均有鏡下血尿或輕微肉眼血尿，經輸液及大量飲水后，血尿自行消失；有2例出現低鈉血癥，經處理后癥狀消失；2例一次性排石后殘留小結石，經藥物治療，排出小結石；1例孤立腎合并腎功能不全患者術后檢測腎功能逐漸恢復。無一例尿路感染、尿外滲。36例患者均按期（術后5～7 d）痊愈出院。

1.2 手術方法

36例均行經皮腎鏡超聲吸附氣壓彈道碎石術。采用硬膜外麻醉，先置患者于截石位，膀胱鏡下插入F5輸尿管導管到腎盂并留置導尿管，建立經皮腎取石通道，患者改俯臥位，腹下墊一軟枕。穿刺點位于第12肋緣下，腋后線與肩胛下角線之間［1］。B超定位選擇目標腎中盞，經留置的輸尿管導管逆行注水造成人工腎積水，B超引導下將穿刺針進入腎，見到尿液則可確認穿刺成功。經穿刺針鞘，以筋膜擴張器擴張至F15，退出穿刺鞘，使用套疊式金屬擴張器導絲逐步擴張至F24，再推入F24鏡鞘，置入腎鏡觀察，應用超聲氣體彈道碎石清石系統粉碎結石，氣壓彈道能量為100%，頻率9～12 Hz，超聲能量為50%～70%，利用自帶的負壓吸收系統吸出碎石。清石完畢順行向輸尿管內置入一根F6雙J管，常規留置與皮腎通道口徑相當的腎造瘺管，雙J管于手術后1個月行膀胱鏡下拔除。

2 護理

2.1 術前護理

1）健康指導:①對患者進行全面健康評估［2］，對患者存在的或潛在的健康問題進行判斷。對合并貧血、高血壓、糖尿病患者先行內科治療，病情平穩后再進行手術治療。了解患者是否服用腸溶阿司匹林、氯吡格雷等抗凝血的藥物，如服用應在術前2周停藥。合并感染的患者應盡快控制感染，以減輕對腎功能的損害；已有腎功能不全的患者，應指導其合理飲食、休息，促進腎功能的恢復。②心理指導。患者普遍對手術存在恐懼、焦慮、緊張等情緒，擔心手術意外的發生，對手術缺乏了解，懷疑手術效果，應指導患者正確認識手術方式，告知患者術后可能發生的并發癥及不適，了解微創手術與開放手術的區別、優越性，耐心解釋并回答患者提出的問題。指導患者以最佳的心理狀態配合手術。

2）術前準備:①做好血液常規、肝腎功能、凝血功能及尿常規、心電圖、胸部X線片、腹部X線平片、靜脈腎盂造影及B超檢查。②指導患者術前練習手術體位（屏氣、腎區腹側軟枕墊高完全俯臥位或患側軟枕墊高30°俯臥位），預防術中不能耐受俯臥位時出現呼吸困難而致手術中止［3］。③詳細介紹術前準備、手術目的、方法等。術前禁食12 h、禁飲4 h，術前晚或術晨灌腸。做好腰腹部及會陰部的皮膚準備工作。術前半小時靜脈使用抗生素，以降低術中、術后返流性感染，防止術后感染的發生。術前肌內注射阿托品0.5 mg、苯巴比妥鈉0.1 g。

2.2 術后護理

1）常規護理:患者術后回病房，與手術室護士做好交接，檢查皮膚情況及各種引流管是否通暢，妥善固定引流管，防止其脫出。詢問術中生命體征及出血情況。術后心電監護24 h，常規低流量吸氧6 h。嚴密觀察患者血壓、呼吸、指脈氧的情況，并每小時記錄1次，注意觀察造瘺引流管部位有無滲血，有無發熱、呼吸困難、休克等。

2）臥位護理:患者術后去枕平臥6 h后可采取斜坡臥位或健側臥位，改變臥位時盡量減小動作幅度。常規臥床休息3～5 d，至引流液顏色轉清后再逐漸下床活動。活動量由小到大，逐漸增加。若活動后，引流液顏色轉為鮮紅色，則應繼續臥床休息。

3）心理護理:及時評估患者術后心理變化，對患者進行針對性的心理疏導，及時講解術后常見不適的原因及治療護理措施，使患者參與護理計劃的實施，促進患者術后康復。

4）腎造瘺管的護理:術后夾閉腎造瘺管2～4 h，利用腎盂內的壓力達到止血的目的。開放腎造瘺管后，注意觀察并記錄引流液的顏色、量、性狀，定時擠壓，防止血塊堵塞。妥善固定腎造瘺管，防止造瘺管脫落。指導患者在床上翻身，變換體位時，避免扭曲折疊、過度牽拉腎造瘺管而導致引流不暢或滑脫。如有造瘺管脫落，及時報告醫生采取相應處理。腎造瘺管一般保留 3～7 d［4］，尿液顏色轉清后，患者無發熱、腰痛癥狀，復查腹部X線平片，如無殘余結石，即可行夾閉腎造瘺管24～48 h，如無不適即可拔除腎造瘺管。如患者術后持續尿血，則須延長拔管時間，根據復查腹部X線平片，決定是否繼續保留腎造瘺管以進行二期取石術。拔管后瘺口滲液較多時，囑患者健側臥位，并報告醫生重新填塞凡士林紗布。

5）留置導尿管的護理:保持導尿管引流通暢，防止扭曲、折疊、脫落，保持其密閉性，引流袋不得高于引流出口。觀察并記錄尿液的顏色和尿量，以評估腎臟功能。留置導尿期間，應每日用0.5%碘伏消毒液行尿道口護理2次，以防止逆行感染。術后根據腎造瘺管引流液的性狀，3～5 d拔除導尿管［4］。

6）留置雙J管的護理:氣壓彈道碎石術后黏膜均有不同程度的水腫、出血等情況，留置雙J管可以起到引流、支撐、防止輸尿管狹窄的作用。留管期間觀察患者有無腰部酸脹、膀胱刺激癥，對患者做好健康宣教。指導患者多飲水，避免引起腹壓增加的因素，活動時，避免過度屈伸腰腹部，不做突然下蹲、起立等動作。一般拔管時間為術后4～8周，行膀胱鏡下拔管。

7）飲食護理:術后禁食，待患者肛門排氣、胃腸功能恢復后，逐漸給予流質、普食。根據結石成分分析指導合理飲食，忌辛辣刺激飲食，多食新鮮水果、蔬菜，防止便秘，少飲濃茶，多飲水，保證尿量每天不少于2000 mL，起到生理性沖洗尿路的作用。

2.3 并發癥的觀察和護理

1）出血:術后出血是經皮腎鏡氣壓彈道碎石術最常見、最嚴重的并發癥之一［5］。術后出現輕微的肉眼血尿為正常現象，一般術后1～2 d，如出現腎造瘺管引流液呈鮮紅色，量有增無減或引流量大于200 mL·h－1時，應考慮術后并發出血，應立即報告醫生對癥處理。本組患者術后均有鏡下血尿或輕微肉眼血尿，經輸液及大量飲水后，血尿自行消失。

2）尿外滲:尿液和沖洗液可能經穿刺的經皮腎通道滲到腎周，在建立腎造瘺時，可以予呋塞米20 mg靜脈注射，使腎小球濾過壓高于腎內壓，從而減少返流和灌注液的外滲［6］。一般量少時不需處理，可自行吸收，量大時可導致腹脹、腰痛等，應考慮造瘺管堵塞或操作過程中操作不當引起。給予及時更換敷料，保持造瘺管引流通暢。必要時置腎周引流管，以防腎周感染。本組病例未發生尿外滲。

3）低鈉血癥:經皮腎鏡術后常見的水電解質紊亂是低鈉血癥，常因手術時間長，加上高壓灌注，或術中出血、大量使用灌洗液、機體吸收大量的灌注液所致。患者表現為肢涼、脈細、尿少、煩躁不安、頭痛、嗜睡、惡心、嘔吐等，要及時檢測電解質，給予高滲鹽、利尿、吸氧等治療。本組患者共有2例出現低鈉血癥，經處理后癥狀消失。

4）感染:主要表現為泌尿系統感染癥狀。如尿頻、尿急、尿痛或尿液中有膿細胞，伴有高熱、寒戰，血常規檢驗提示白細胞及中性粒細胞增多，及時行尿培養及藥敏試驗，加強抗感染治療。本組病例未發現此項并發癥。

5）腎功能衰竭:孤立腎腎結石引起腎盂、腎盞擴張，腎積水，壓迫正常腎組織，最終引起腎功能衰竭。其表現為少尿或無尿，電解質紊亂。本組有1例孤立腎患者，予嚴格記錄24 h出入量，定期監測腎功能、電解質，患者術前肌酸為 403 μmol·L－1，術后復查為 270 μmol·L－1。

2.4 出院指導

囑患者注意休息，1個月內不能進行劇烈運動，半年內不能從事重體力勞動［7］；根據結石化驗成分指導飲食。如:高鈣結石患者不宜食用番茄、牛奶、巧克力、堅果等；尿酸結石不宜食用動物內臟，應進食堿性食物；草酸結石不宜食用番茄、菠菜、濃茶等，多食富含纖維素的食物；感染性結石建議食酸性食物，限制食物中磷酸的攝入，每日動物蛋白攝入不超過100 g，減少脂肪和糖的攝入，每日食鹽總量不超過5 g；多飲水，每日飲水2000～3000 mL，以稀釋尿液，減少晶體沉積。不要憋尿，定時排尿，以防尿液返流而引起尿路感染。4～8周后及時返院復查腹部X線平片并拔出雙J管，腎功能不全患者每1～3個月復查腎功能1次。出現明顯血尿、發熱等癥狀及時就診。

3 體會

經皮腎鏡超聲吸附氣壓彈道碎石術是第三代超聲氣壓彈道碎石清石系統,將超聲碎石與系統氣壓彈道碎石結合在一起，具有碎石與吸引清理碎石的功能。治療上尿路結石具有高效、安全、滿意的效果。筆者認為，做好術前評估及各項術前準備，術后認真觀察病情及生命體征變化，預防并發癥的發生，加強引流管的護理，是保證治療成功的基礎，能有效提高成功率。

［1］王志勇，于滿，楊慧祥，等.經皮腎鏡標準通道下氣壓彈道-超聲碎石清石系統治療復雜性腎結石［J］.中國微創雜志，2010,10（4）:295-297.

［2］肖玲華.經皮腎鏡氣壓彈道碎石術的術前術后護理［J］.中華現代護理學雜志，2007,10（4）:20.

［3］歐陽仁志.經皮腎鏡超聲氣壓彈道碎石清石術治療上尿路結石的觀察與護理［J］.中外醫學研究，2010,7（8）:99-100.

［4］范惠，閆愛琴.超聲引導下微創經皮腎鏡氣壓彈道碎石術98例護理體會［J］.基層醫學論壇，2010,14（6）:505-506.

［5］鐘黎.微創經皮腎鏡碎石術后并發癥的觀察及護理［J］.微創醫學，2009,26（1）:91-92.

［6］李靜，閻淑琴，王玲，等.循證護理在經皮腎鏡超聲碎石術患者圍手術期中的應用［J］.中國實用護理雜志，2010，26（11）:29-30.

［7］曲憲東.經皮腎鏡超聲/氣壓彈道碎石術的圍手術期護理［J］.解放軍護理雜志，2009,26（4A）:38-39.