Ⅰ期切除吻合術治療左半結腸癌致腸梗阻的臨床觀察

劉慶偉

(同煤集團第二職工醫院，山西大同 030006)

左半結腸癌是外科臨床上老年性腸梗阻的常見原因［1］，需手術治療，既往臨床多采用分期手術，雖然一定程度上可提高手術安全性，但患者需多次接受手術，這就大大增加了患者痛苦，加大了其心理及經濟負擔，同時多次手術使患者免疫機能下降，而不利于對后續的治療與康復。近年來部分專家主張行左半結腸切除Ⅰ期吻合術，在臨床上也取得很大成功，本文收集了40例左半結腸癌致腸梗阻并行Ⅰ期吻合術患者的臨床資料并進行療效評估分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究收集左半結腸癌致腸梗阻患者40例，男性28例，女性12例，年齡54～73歲，平均57.2歲。其中病灶位于結腸脾曲7例，位于降結腸者17例，位于乙狀結腸16例;出現梗阻時間至就診時間約5 h～3 d，入院后3 d～7 d內進行手術。術前均診斷明確左半結腸占位，且術后病檢證實為結腸癌，其中低分化腺癌11例，中分化腺癌22例，高分化腺癌3例，未分化癌3例，黏液癌1例。患者中12例為完全梗阻，不完全梗阻中可見排便23例，5例為患者無排便可排氣。Dukes分期，分別為A期11例，B期19例，C期8例，D期2例。

1.2 治療方法

所有患者于術前給予靜脈補液糾正水、電解質平衡，同時行抗感染，改善患者全身狀況，術前一天行充分有效的清潔灌洗，術中采用結腸順行灌洗法對梗阻部位以上結腸進行徹底灌洗。在闌尾殘端連接輸液導管，用大量溫生理鹽水灌入，從結腸梗阻近端用塑料螺紋管以負壓吸引排出，再以0.5%甲硝唑溶液200 mL和含卡那霉素1.5 g的生理鹽水500 mL繼續灌洗，最終使吻合口上方保持“空虛”狀態;再在梗阻以下部位結直腸行逆行灌洗，在梗阻部位遠端約3～5 cm處夾閉腸管，從肛門插入導管利用生理鹽水反復灌洗，再注入0.5%甲硝唑溶液200 mL，從腹腔捏壓腸管將灌洗液從下方導管以負壓吸出;以上準備工作對于預防吻合口瘺的發生至關重要［4］，可以減少感染、保證吻合口愈合，吻合口瘺對手術效果影響巨大，是并發癥和病死率的關鍵之一。腸道灌洗干凈后，切除部分腸管，凊掃淋巴結，并送檢標本。術后以生理鹽水、甲硝唑溶液沖洗腹腔，吸盡揩干。吻合口附近放置引流管，腹壁戳孔固定，腹腔內置入5-FU 1.0 g，術后繼續行胃腸減壓及營養支持治療。

2 結果

本組40例左側結腸癌患者術后結果顯示，患者梗阻癥狀均消失，4例患者因體質較差，在Ⅰ期術后，給予近、遠端結腸造口，并于2個月左右閉瘺。患者術后切口感染者3例，切口裂開者1例，吻合口瘺者1例，經后續對癥治療，患者均出院，隨訪6個月，除7例出現腸粘連癥狀外，其余均未發現相關并發癥。

3 討論

結腸癌是中老年患者常見的惡性腫瘤，多在45歲以上，早期癥狀不明顯，易為患者忽視，常見臨床表現有腹痛、腹脹、便秘或腹瀉、大便次數增多，血便等，臨床上早期有時按腸炎等處理，或部分患者對癥狀關注度不高，易導致病情貽誤。晚期患者腹部可觸及包塊，臨床表現主要是腸梗阻導致排便困難［2，3］。

在以往的手術中，因為左半結腸解剖學特點，如腸壁薄、部分腸管缺乏漿膜，結腸縱肌薄弱等，腸壁血供較差，邊緣動脈損傷產生的腸壁血供障礙，術后腸管回復及蠕動較慢，易產生腸脹氣及動力性腸梗阻，使手術并發癥較多且較重，急診Ⅰ期切除吻合術時，腸管內容物清除不便，易導致吻合口瘺，引起腹膜炎，病死率高，基于以上原因臨床常采用分期手術為主，李夏魯等［5］人的報道術后吻合口瘺發生率高達15%～30%。近年來，隨著外科技術的不斷提高，新抗生素的應用，無菌術、營養支持、手術技巧等的不斷改進，使I期切除吻合術的成功率得到很大的提高，Ⅰ期切除吻合術也越來越受到人們的關注。本資料結果顯示左側結腸癌在Ⅰ期切除吻合術適應證內應用該手術方法有較好的療效，且術后切口裂開率、吻合口瘺，及術后感染等發生率明顯較低。

目前，國內學者對左半結腸癌致急性腸梗阻也越來越多主張I期腫瘤切除吻合［5］，而且對左側結腸癌所致急性腸梗阻Ⅰ期腫瘤切除吻合成功的文獻報道不斷增多，相關報道也認為其對大多數患者是安全的［6］。張明祥等［7］人研究認為右半結腸和左半結腸癌所致的腸梗阻行I期切除吻合術同樣具有很高的安全性。因此，本研究認為，左半結腸癌導致腸梗阻的老年患者除了梗阻時間長，全身情況差有嚴重合并癥不能耐受較長時間手術以及近端結腸壁血運欠佳或癌腫向周圍浸潤不能切除外，一般均可行I期切除吻合術。

雖然，目前治療左側腸癌導致的腸梗阻較滿意的方法是Ⅰ期切除腫瘤并腸道重建，但不是所有的患者都可以達到較好的效果。極少數病例，如其梗阻時間超過24 h，或癌腫已屬晚期，同時伴有腹腔臟器、淋巴結轉移、癌腫局部固定已不能切除時，應進行腸捷徑手術。包括橫結腸吻合術，回、乙狀結腸吻合術等，以解除梗阻。如不能進行腸捷徑手術者，則可行腸造口術，但如橫結腸造口或乙狀結腸造口等，一般都行橋式雙腔造口。但即使是作橫結腸造口，有時也有極大的危險［8］。患者若全身情況差、穿孔伴彌漫性腹膜炎、腸壁水腫，可行末端回腸造瘺或吻合口外置［9］。估計I期切除吻合有極大的風險時，則應分期手術。總之，要提高結腸癌導致腸梗阻的生存率，應該提高全社會的保健意識，給予妥善的圍手術期處理，選擇合適的手術時機及手術方式。

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