胃癌合并2型糖尿病患者圍手術期治療

楊曉軍，侯曉克

(運城市中心醫院，山西運城 044000)

胃癌是我國第三大惡性腫瘤，在消化道惡性腫瘤中發病率最高，治療以手術為主［1］。對于糖尿病患者，由于其代謝紊亂、營養不良、手術對血糖水平的影響等因素，手術風險遠大于普通患者。對胃癌尤其是進展期胃癌合并糖尿病的患者，術后發生肺部感染、吻合口漏、切口感染等并發癥幾率高。為了能更好地防止胃癌合并2型糖尿病患者圍手術期并發癥的發生，現將運城市中心醫院腫瘤外科2008年1月至2012年6月收治住院行手術治療的胃癌合并2型糖尿病36例患者臨床資料總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

36例胃癌合并2型糖尿病患者，男性19例，女性17例，年齡55～75歲。經胃鏡檢查均確診為胃癌。36例患者中，入院前確診2型糖尿病者27例，入院前已接受正規糖尿病治療。另9例入院前均否認糖尿病史，入院后經檢查空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白均異常，而被確診為2型糖尿病。糖尿病診斷均符合WHO 2004年診斷標準。

1.2 手術方式

病灶位于胃竇或胃底的患者給予行遠端胃或遠端胃癌根治術，超過胃竇或胃底的患者行全胃切除，腫塊較大或侵犯周圍臟器的給予行聯合切除或姑息性手術。全胃切除術后重建均采用間置空腸代胃術。本研究中19例患者行全胃切除，7例行近端胃切除，6例行遠端胃切除，2例行全胃合并脾臟聯合切除，2例行姑息性手術。

1.3 圍手術期處理方法

1.3.1 術前處理 常規行術前相關檢查，術前3～7 d，所有患者均開始使用正規胰島素皮下注射以控制血糖，具體劑量分別為每日三餐前半小時分別給予6～8 IU短效胰島素皮下注射，18:00點給予8～10 IU長效胰島素皮下注射，每日監測三餐前及空腹血糖。根據血糖水平及時調整正規胰島素劑量，血糖難以控制者請內分泌科醫生會診，給予使用胰島素泵治療，使空腹血 糖 控 制 在 6.0～ 8.0 mmol/L 之 間，餐 后 血糖≤11.1 mmol/L，尿酮體為陰性。胃癌患者多伴有營養不良，部分患者出現幽門梗阻，因此術前營養支持是十分必要的。術前在控制血糖的情況下，給予流食，并給予外周靜脈途經輸注脂肪乳、氨基酸。術前保證水、電解質及酸堿平衡，糾正貧血，保證血紅蛋白大于90 g/L［2］。術前一天起腸道準備，術前半小時給予第三代頭孢類抗生素靜脈滴注。術前血糖控制標準［3］:空腹血糖5.56～8.50 mmol/L。尿糖(± ～ +)，尿酮體陰性。

1.3.2 術中處理 手術均采用氣管插管全身麻醉。由于手術及麻醉會應激性使糖皮質激素增高，同時加重胰島素抵抗，故手術過程中慎用含糖補液，同時密切監測血糖，血糖高者使用胰島素泵泵入胰島素，使血糖控制在8.0～11.1 mmol/L之間。術中均使用空腸營養管放置于空腸輸出袢25 cm處。

1.3.3 術后處理 術后用胰島素泵泵入胰島素使血糖≤11.1 mmol/L，在腸內腸外營養期間密切監測血糖。腸外營養期間輸入葡萄糖時加入胰島素對抗，(4 g葡萄糖對抗1 IU胰島素)。術后建議早期給予腸內營養，術后第2天前后給予自空腸營養管注入5%葡萄糖，確定患者無不適感后給予腸內營養混懸液行百普力自空腸營養管注入，期間仍需監測血糖。

2 結果

36例患者中34例施行了胃癌根治術，2例行姑息性手術。全部患者術后恢復順利，無酮癥酸中毒發生，無死亡病例。發生切口感染3例，肺部感染1例，經抗感染等處理后痊愈。3例患者術后出現低血糖，經對癥治療后好轉。患者平均住院日為15.2 d。

3 討論

隨著社會發展，人民生活水平提高，胃癌合并糖尿病患者明顯增多。胃癌合并2型糖尿病一方面可使患者機體免疫力下降，從而導致胃癌的發生［4］，另一方面可使患者術后手術風險增大，如切口感染、肺部感染、吻合口漏等，嚴重影響手術成效。如果術前未能有效控制糖尿病或忽視隱性糖尿病的存在，將增加手術的風險［5］。

2型糖尿病起病隱匿，臨床上“三多一少”癥狀常不明顯，容易被忽視。本組病例中9例是入院后常規檢查被確診。胃癌患者手術前應注意其血糖情況，若為高血糖，則應給予監測空腹及三餐后血糖，并給予測糖化血紅蛋白，確診其是否為糖尿病。胃癌合并糖尿病患者一旦確診，則應在術前3～7 d開始給予胰島素皮下注射控制血糖。一般認為應激狀態下住院患者的血糖可保持在5.6 ～ 13.8 mmol/L［6］。本組患者均在血糖控制范圍內進行手術，術中均比較順利，術后均順利恢復。高血糖可導致補體功能受損及中性粒細胞的吞噬作用降低，營養不良，使機體極易感染［7］，因此，手術前使用抗生素非常必要。本組患者均于術前半小時預防性給予三代頭孢抗生素，術后僅發生肺部感染1例，給予抗感染后治愈，無膿毒癥、菌血癥的發生。

在手術過程中，應盡量縮短手術時間。手術過程中慎用含糖補液，同時密切監測血糖，盡量不使用激素，由于手術及麻醉會應激性使糖皮質激素增高，易發生嚴重的高血糖反應，導致酮癥酸中毒，要加強術中血糖監測。建議手術過程中每1 h監測1次血糖，以保持血糖平穩。胃癌合并2型糖尿病患者術后營養支持非常重要，2型糖尿病人免疫力低于常人，術前能量儲備不足，合并胃癌后加重了營養不良，術后早期常因禁食而加重營養不良，使組織抗感染和愈合能力下降，容易出現吻合口漏、切口感染、肺部感染癥狀，因此術后對胃癌合并2型糖尿病患者在控制血糖基礎上應早期給予腸內營養支持。本組患者23例給予術后早期腸內營養，結合外周靜脈營養(包括氨基酸、脂肪乳和葡萄糖等)，術后低蛋白血癥僅3例，給予輸入白蛋白，加強營養后順利恢復。本研究表明，胃癌合并2型糖尿病人術后早期給予腸內營養是可以實現的，但要密切注意血糖監測。

糖尿病患者術后血糖控制應精準，術后應進一步加強血糖監測。在本研究中，有3例患者術后出現低血糖癥狀，出現脈搏細速、出冷汗、意識模糊等癥狀，急測血糖，血糖＜1.5 mmol/L者，即給予靜脈推入高糖后癥狀好轉，3例病人均出現在TPN快輸完時出現掛壁現象，因此在輸入TPN時應注意勤晃動，避免胰島素掛壁現象。

綜上所述，通過對36例胃癌合并2型糖尿病患者的處理認識到，控制血糖對于胃癌合并2型糖尿病患者的圍手術期至關重要，其核心是控制血糖，避免血糖大幅度波動，其次是合理使用抗生素及胰島素。手術前后加強營養支持以上幾點是圍手術期治療成功的必要條件。

［1］CoHea P，Piazuelo MB，Wilson KT.Pathology of Gastricontestinal Metaplasia:cHmcM Implications［J］.Am.J Gastroenter，2010，105(3):493-498.

［2］皮執民.消化外科學［M］.北京:人民衛生出版社，2002.

［3］余超剛，王芳元.高齡消化道惡性腫瘤合并糖尿病的圍手術期處理(附26 例報告)［J］.臨床外科雜志，2008，16(3):208.

［4］何 薇，王 莉，字 呤，等.2型糖尿病對胃癌發病的危險性分析［J］.西南國防醫藥，2012，22(2):138-139.

［5］趙 海，張 亙，于志丹.胃癌合并糖尿病患者的臨床治療分析［J］.中國保健，2007，15(15):54.

［6］付寶娟.胃癌合并糖尿病患者圍手術期治療［J］.實用腫瘤雜志，2008，23(1):52.

［7］Cruz jw，Soto-Suazo Mw，Hohman TC，et al.Minalrestat and Leukocyte Migration in Diabetes Mellitus［J］.Diabetes Metab Res Rev，2003，19:223.