術(shù)前氧氣霧化吸入沐舒坦對胸外科術(shù)后患者肺部并發(fā)癥的影響

鐘麗平 傅愛鳳 陳丹瓊 劉桔慧 歐運(yùn)嬌 李 灼

肺癌、食管癌、縱膈腫瘤、自發(fā)性血?dú)庑亍⒎未笈荨⒏鞣N外傷性肺裂傷等手術(shù)患者，由于麻醉及手術(shù)創(chuàng)傷對肺和氣管、支氣管功能的嚴(yán)重干擾，術(shù)后患者均存在明顯的呼吸道分泌物增多，加之胸部切口疼痛，咳嗽無力，多管道如胸腔閉式引流管、尿管、吸氧管、深靜脈留置管或靜脈留置針等，體位限制等原因?qū)е屡盘倒δ苷系K，使痰液黏稠，堵塞細(xì)支氣管及支氣管，造成肺泡通氣不良、萎陷，不能進(jìn)行有效氣血交換，容易并發(fā)肺不張、肺部感染等并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)甚至可引起急性呼吸窘迫綜合征，因此稀化痰液、促進(jìn)患者有效排痰、及時(shí)恢復(fù)肺功能、防止術(shù)后肺部并發(fā)癥是胸外科術(shù)后護(hù)理的重要內(nèi)容和促進(jìn)患者康復(fù)的重要環(huán)節(jié)。本研究對73例患者在常規(guī)護(hù)理方法的基礎(chǔ)上術(shù)前3 d增加氧氣霧化吸入沐舒坦來預(yù)防患者術(shù)后痰液黏稠不易咳出和肺部并發(fā)癥的發(fā)生，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2011年9月～2012年5月在我院胸外科住院的148例患者為研究對象，其中男98例，女50例。年齡16～65歲，平均(53.69±3.61)歲。其中食管癌根治術(shù)15例，縱隔腫瘤切除術(shù)26例，肺葉切除術(shù)、肺段切除術(shù)、肺修補(bǔ)術(shù)、肺癌根治術(shù)36例，肺大泡切除術(shù)71例。將患者以入院日期單、雙日隨機(jī)分為觀察組73例和對照組75例，兩組患者在年齡、性別、病種、病情嚴(yán)重程度、麻醉方式、手術(shù)方法等方面比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者術(shù)前、術(shù)后護(hù)理均相同，術(shù)后均靜脈應(yīng)用抗菌藥物、止血藥、沐舒坦化痰等治療，觀察組患者術(shù)前3 d給予氧氣霧化吸入，即沐舒坦30 mg加生理鹽水5 ml，2次/d，15～20 min/次。

1.2.1 常規(guī)護(hù)理方法

1.2.2.1 術(shù)前常規(guī)護(hù)理方法 兩組患者均做好心理護(hù)理和健康教育，取得患者與家屬積極配合;完善術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備，如備皮、輔助檢查、配血、術(shù)晨禁食禁水、留置尿管和胃管等。

1.2.2.2 術(shù)后常規(guī)護(hù)理方法 (1)體位護(hù)理。患者去枕平臥6 h，血壓正常后取半臥位，術(shù)后當(dāng)天和第1 d，每2 h協(xié)助患者翻身1次，保持體位舒適，防止壓瘡發(fā)生。(2)吸氧。術(shù)后2～3 d常規(guī)吸氧2～3 L/min，根據(jù)血氧飽和度調(diào)節(jié)氧氣流量。(3)心電監(jiān)護(hù)。密切監(jiān)測患者心率、呼吸、血壓、血氧飽和度及病情變化。(4)引流管護(hù)理。做好多管道護(hù)理，如胸腔閉式引流管、深靜脈置管或靜脈留置針、尿管、胃管、吸氧管等。(5)呼吸道護(hù)理。鼓勵(lì)患者有效咳嗽咳痰，術(shù)后第1 d開始拍背，4次/d，分早飯前、中飯前、晚飯前與睡前。(6)疼痛護(hù)理。胸外科術(shù)后患者疼痛程度較重，咳嗽及活動時(shí)疼痛加重。患者常因恐懼疼痛而不敢深呼吸、咳嗽，使分泌物在氣管、支氣管內(nèi)潴留，導(dǎo)致肺不張及肺部感染，本研究全部患者術(shù)后均采用靜脈微量泵持續(xù)鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果好，患者能配合咳嗽、咳痰。(7)活動與舒適護(hù)理。溫水擦浴2～3次/d，及時(shí)更換干潔衣服，保持患者清潔與舒適，協(xié)助患者床上活動四肢，術(shù)后第2 d協(xié)助患者床邊站立，以后逐漸從室內(nèi)活動過度到室外活動。(8)心理護(hù)理與健康教育。介紹疾病康復(fù)知識及成功病例，鼓勵(lì)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，保持愉悅心情。

1.2.2 氧氣霧化吸入護(hù)理方法 (1)宣教。霧化吸入前向患者詳細(xì)介紹治療目的、方法和有關(guān)注意事項(xiàng)，取得配合。(2)體位。患者取坐位或半臥位，有利于膈肌下移，增大氣體交換量，提高呼吸深度，有利于吸入的藥液進(jìn)入終末細(xì)支氣管和肺泡。(3)操作。采用一次性氧氣霧化器，連接吸氧裝置，調(diào)節(jié)氧流量在6～8 L/min，氧流量過小則霧量小，影響療效，氧流量過大則霧量大會導(dǎo)致鼻部、咽部不適。囑患者用嘴唇包緊噴嘴，吸入時(shí)盡量保持平靜呼吸，做緩慢深長呼吸，吸氣后屏氣1～2 s，有利于藥液進(jìn)入終末細(xì)支氣管和肺泡。(4)注意事項(xiàng)。霧化液現(xiàn)配現(xiàn)用。霧化吸入過程中應(yīng)觀察患者的面色、呼吸，有無胸悶、氣促的現(xiàn)象。霧化過程中若患者出現(xiàn)面色青紫、心率加快、呼吸急促等癥狀時(shí)應(yīng)立即停止霧化吸入，迅速吸痰、拍背、吸氧，保持呼吸道通暢，待癥狀完全緩解再進(jìn)行霧化吸入。霧化吸入后，指導(dǎo)患者清潔面部、漱口，鼓勵(lì)患者咳嗽咳痰。

1.3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 記錄兩組患者術(shù)后第4 d咳嗽頻率、痰液黏稠度、排痰效果及肺部并發(fā)癥情況。

1.3.1 咳嗽頻率判斷標(biāo)準(zhǔn) 無咳嗽;偶爾咳嗽:約咳嗽2～3次/d，2～3聲/次;頻繁咳嗽:每天咳嗽次數(shù)多，每次間隔時(shí)間短大約1～2 h，6～10聲/次不等，影響睡眠。

1.3.2 痰液黏稠度判斷標(biāo)準(zhǔn) 低度稀痰:痰如米湯或白色泡沫樣，容易咳出;中度黏痰:痰的外觀較黏稠，呈白色，不容易咳出;重度黏痰:痰的外觀明顯黏稠，呈黃色，不易咳出。

1.3.3 排痰效果判斷標(biāo)準(zhǔn) 顯效:排痰效果好，聽診肺部呼吸音正常，X線胸片顯示余肺完全復(fù)張，患者能自行咳出痰液;有效:痰液較易咳出，聽診肺部無明顯濕啰音，呼吸音基本正常，X線胸片顯示余肺基本復(fù)張;較差:痰液不易咳出，聽診術(shù)側(cè)或雙側(cè)呼吸音減弱或有濕性啰音，X線胸片顯示余肺盤狀不張。

1.3.4 肺部并發(fā)癥判斷標(biāo)準(zhǔn) 肺部感染:術(shù)后體溫升高大于38.5℃，咳嗽、咳痰，肺部啰音，血常規(guī)檢查示白細(xì)胞總數(shù)升高。肺不張:呼吸較困難，胸悶不適、肺不張側(cè)胸廓活動度減弱，叩診呈實(shí)音，肺部呼吸音減弱或消失，胸部X線片顯示肺壓縮改變。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用PEMS 3.1統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，兩組患者術(shù)后第4 d咳嗽頻率、痰液黏稠度、排痰效果的比較采用兩獨(dú)立樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗(yàn)，肺部并發(fā)癥發(fā)生情況比較采用兩獨(dú)立樣本χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后第4 d咳嗽頻率比較(表1)

表1 兩組患者術(shù)后第4 d咳嗽頻率比較(例)

2.2 兩組患者術(shù)后第4 d痰液黏稠度比較(表2)

表2 兩組患者術(shù)后第4 d痰液黏稠度比較(例)

2.3 兩組患者術(shù)后第4 d排痰效果比較(表3)

表3 兩組患者術(shù)后第4 d排痰效果比較(例)

2.4 兩組患者術(shù)后第4 d肺部并發(fā)癥發(fā)生情況比較(表4)

表4 兩組患者術(shù)后第4 d肺部并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

3 討論

3.1 胸外科術(shù)后患者肺部并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)因素 胸部手術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生與下列因素有關(guān):全麻手術(shù)中氣管插管是一種系統(tǒng)性侵入性操作，手術(shù)要求行雙腔氣管插管，使兩肺分別通氣，滿足手術(shù)的要求，但雙腔管的管徑粗，操作技術(shù)要求嚴(yán)格，有時(shí)需反復(fù)插入才能與左右支氣管開口相吻合，使局部水腫、充血，導(dǎo)致纖毛運(yùn)動減弱，分泌物增多。麻醉藥和鎮(zhèn)痛藥的使用使患者的呼吸中樞、咳嗽中樞受到抑制，降低了排痰能力;術(shù)前合并慢性支氣管炎、肺部病變等隱匿性呼吸道疾病;由于切口的存在，患者害怕疼痛，不敢咳嗽;胸部手術(shù)后肺的順應(yīng)性下降，容易造成肺泡內(nèi)積液難排出，以上種種因素均易導(dǎo)致支氣管分泌物不易排出，肺泡通氣功能障礙，使肺復(fù)張受到限制，引起肺部并發(fā)癥，延長術(shù)后吸氧時(shí)間，增加患者痛苦，嚴(yán)重者出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征、呼吸衰竭，甚至需行呼吸機(jī)輔助呼吸，延長住院時(shí)間，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.2 術(shù)前霧化吸入沐舒坦能降低胸外科術(shù)后患者咳嗽和痰液黏稠度，促進(jìn)排痰，降低了患者肺部并發(fā)癥發(fā)生 氧氣霧化吸入是通過氧氣加壓，使氣流從小孔噴入霧化器內(nèi)時(shí)產(chǎn)生負(fù)壓，帶動溶液從吸管中上升，溶液與氣流混合后變成3～6 μm的微粒，直接作用于咽喉部，均勻地進(jìn)入氣管附著在黏膜表層，隨著深而慢的吸氣充分播散到終末支氣管和肺泡，因而霧化吸入能起到濕化氣道，稀釋痰液，降低痰液黏稠度，祛痰、抗感染的作用［1］。呼吸道的重要保護(hù)機(jī)制是黏液——纖毛系統(tǒng)，它可將呼吸道內(nèi)吸入的小微粒或其他物質(zhì)由下呼吸道靠纖毛的波浪運(yùn)動推向上呼吸道，由咳嗽動作排出，其功效取決于纖毛活動的良好、黏液的理化性質(zhì)和黏液/漿液比例正常。沐舒坦是一種新型呼吸道潤滑祛痰藥，它的主要成分是鹽酸氨溴索，術(shù)前霧化吸入小劑量沐舒坦是預(yù)防性濕化呼吸道，化解痰液、加強(qiáng)纖毛擺動，協(xié)助排痰，保證呼吸道清潔，胸外科術(shù)后患者有效排痰不僅依賴于正確的物理方法，如翻身、拍背，而且與痰液黏稠性密切相關(guān)，因此降低痰液黏稠性是促進(jìn)有效排痰的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，而沐舒坦能使痰中粘多糖纖維分化裂解，化解稀釋痰液，抑制支氣管黏膜酸性糖蛋白的合成而降低痰液黏稠度［2］，同時(shí)該藥具有促進(jìn)黏液、漿液分泌和黏痰溶解的作用，可顯著降低痰液黏度，降低痰液與纖毛的黏著力［3］，增加痰液的排出。本研究表1、表2、表3結(jié)果顯示，與對照組相比，觀察組患者咳嗽頻率明顯減少，痰液性質(zhì)明顯稀薄，排痰效果好(P＜0.05)，說明術(shù)前霧化吸入沐舒坦能降低胸外科術(shù)后患者咳嗽頻率和痰液黏稠度，有利于痰液咳出，促進(jìn)了排痰效果。

另外，沐舒坦刺激肺泡II型細(xì)胞合成及分泌表面活性物質(zhì)，其效果與皮質(zhì)激素相當(dāng)，可減少肺不張的發(fā)生［4］，它還有協(xié)同抗菌藥物作用增加殺菌能力，以增強(qiáng)抗感染能力，縮短抗菌藥物療程［5，6］，表4結(jié)果顯示，觀察組肺不張、肺部感染的發(fā)生率明顯低于對照組(P＜0.05)，說明術(shù)前氧氣霧化吸入沐舒坦能降低胸外科術(shù)后患者肺不張、肺部感染發(fā)生，有利于胸外科術(shù)后患者的早日康復(fù)。

4 小結(jié)

胸外科患者術(shù)前氧氣霧化吸入沐舒坦是一種臨床輔助治療方法，該方法簡便易行，患者無任何痛苦，容易接受，安全可靠，效果確切，無副作用，值得臨床應(yīng)用和推廣，同時(shí)氧氣霧化吸入沐舒坦藥物用量少、起效快、不良反應(yīng)輕、霧化溫和、濃度大，不會造成肺內(nèi)液體潴留，而且霧氣中含有大量氧氣，有助于改善胸外科患者缺氧，整個(gè)霧化過程中安全舒適，但護(hù)理人員必須在霧化吸入前加強(qiáng)健康宣教，選擇合適的體位、合適的時(shí)間，保證操作方法正確，霧化過程中應(yīng)及時(shí)觀察患者的病情變化，以取得最好的臨床效果。

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