神經癥患者程序化護理效果比較研究

劉 倩 楊 洪 位照國 李 紅 謝淑娟 朱詠娜

神經癥是一組有一定人格基礎，起病常受心理社會因素影響的精神疾病，包括恐懼癥、焦慮癥、強迫癥、軀體形式障礙和神經衰弱［1］，相對于其他疾病，患者心理障礙問題多、焦慮情緒突出，因此神經癥患者對住院服務尤其是與患者直接密切接觸的住院護理服務往往要求更高。而目前國內神經癥的住院護理工作大多沿襲精神病科的護理內容，由于神經癥明顯不同于重性精神病，傳統神經癥常規護理顯然不能滿足實際臨床需求，因此，探索適應臨床實際并且更加有效的神經癥護理服務具有重要的理論價值和臨床實踐意義［2］。因此，本科室結合臨床實際，在精神科醫師和心理治療師的幫助下，在精神科整體化護理工作基礎上納入標準化心理護理內容，形成了一套可操作的住院神經癥程序化護理方案并在臨床實施取得較好的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2008年5月～2009年12月入住我院臨床心理科的神經癥患者92例，年齡16～60歲，92例神經癥病例中，因住院時間不足3周中止7例，有效病例85例，住院治療時間最短24 d，最長35 d，平均為32 d，僅有8例住院超過4周。研究組44例，男15例，女性29例。平均年齡(40.48±10.90)歲。未婚7例，已婚36例，離婚1例。小學文化程度2例，中學文化23例，大學及以上19例。病程6～352個月，中位數48個月。對照組41例，男21例，女20例。平均年齡(37.54±13.11)歲。未婚者15例，已婚23例，離婚者3例。小學文化2例，中學文化18例，大學及以上者21例。病程6～504個月，中位數36個月。入組標準:(1)入院診斷符合《中國精神障礙分類與診斷標準》第3版(CCMD－3)神經癥診斷標準［3］。(2)排除其他精神障礙疾病者。(3)排除合并嚴重軀體疾病者。(4)愿意納入程序化心理護理者。中止標準:(1)住院時間小于3周。(2)患者因各種原因不愿繼續參加研究。

1.2 方法 對照組給予神經癥住院常規護理方案，包括入院時介紹醫院環境、設施，主管醫師、護士介紹，治療檢查須知宣教，飲食內容知識宣教，病房作息制度、護理級別、開放管理制度、陪護制度等內容宣教，藥物和疾病知識教育，出院健康知識教育。研究組給予包含上述常規護理內容和標準化心理護理的神經癥住院程序化護理方案。

1.2.1 程序化護理內容 (1)首次訪談。入院72 h內，進行首次心理護理訪談，主要內容為進行護患溝通，進行心理狀況評估，了解患者當前對自身疾病、心理活動規律和常見治療手段的認知與參與治療意愿，對患者當前最主要的病痛訴求給予心理和情感上的理解和支持，適當宣泄患者因病痛造成的內心情緒，針對患者最急需和重要的訴求和問題制定并實施有針對性的護理應對措施。(2)疾病常識教育與依從性教育。入院72 h～1周，進行心理健康教育專題晤談1次，結合患者實際病情講解所患疾病的基本醫學及心理學常識，包括常見病因、發病規律、常用治療方法，講解當前治療方案的大致內容、相對應展開的護理措施和治療護理禁忌事項，強化系統規范治療對預后的重要性，結合患者病痛訴求展開動機會談，強化依從性。(3)聚焦焦慮的護理心理干預。入院第2周，焦慮應對專題晤談1次，討論焦慮的形成和實質，輔導教習漸進式肌肉放松和呼吸放松法，結合患者自身經驗討論和教習患者學習線索焦慮控制以及日常焦慮心理應對技巧，當周內與患者一起回顧練習情況及時幫助患者正確運用所學技巧方法。(4)改變行為策略的護理干預。入院第3周，行為專題晤談1次，進行行為功能分析，和患者討論患者已習得的生活行為與現有癥狀之間的聯系，討論恰當的行為策略與有效應對方式，教習患者進行日常行為管理訓練如:漸進調整生活作息規律、輔導患者定制每日病房活動計劃表并督導執行等。(5)常規性護理心理輔導。除專題晤談外，每周開展1次一般性護患會談，了解患者生活需求和協助解答或解決患者問題，協調醫患溝通，推薦心理讀物，開展讀書治療、心理日記，進行行為管理督導等。(6)出院前護理輔導。出院前除常規護理內容外，對患者和家屬專題會談，進行院外治療的依從性教育、針對性討論出院后的生活計劃調整，輔導教習適應性生活策略，討論患者可充分利用各種有利資源途徑和院外有效的自我效能支持措施。程序化心理護理方案均由具備國家心理咨詢師資格的護士實施，實施前均接受統一培訓。

1.2.2 質量控制 研究過程中，為避免治療源性的偏倚和評分偏倚，研究對病例的主治醫師采取單向信息屏蔽，即不告知主治醫師患者是否入組及入哪一組，與主治醫師協議不參與研究的具體實施，但每周定期進行標準化抑郁焦慮情緒的評定。

1.3 觀察指標

1.3.1 測量工具

1.3.1.1 焦慮自評量表(SAS)［4］標準分的分界值為50分，總分越高，癥狀越重;總分越低，癥狀越輕。50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，69分以上為重度焦慮。

1.3.1.2 漢密爾頓焦慮評定量表(HAMA)［4］包括14個項目，采用0～4分的5級評分，各級的標準為:0分為無癥狀，1分為輕度焦慮，2分為中等焦慮，3分為重度焦慮，4分為極重度焦慮。總分超過29分，可能為嚴重焦慮，超過21分，肯定為明顯焦慮，超過14分，肯定有焦慮，超過7分，可能有焦慮，如小于6分，沒有焦慮癥狀。

1.3.1.3 漢密爾頓抑郁量表(HAMD)［3］采用0～4分的5級評分，各級的標準為:0分為無抑郁，1分為輕度抑郁，2分為中度抑郁，3分為重度抑郁，4分為極重度抑郁。總分能較好地反映病情嚴重程度，總分超過35分，為嚴重抑郁，超過20分，可能是輕或中等抑郁，小于8分，病人沒有抑郁癥狀。

1.3.1.4 心理健康知識問卷(TEST) 自編心理常識測試題，共30題，3題問答題，27個判斷題，答對一題得1分，總分最高為30分，得分越高提示患者的心理健康常識的掌握與理解更好。

1.3.1.5 滿意度問卷(SATI)與心理需求問卷(NEED) 為自編的自評問卷，條目來源于基礎心理學、行為醫學、醫學心理學內容，主要用于測試患者在環境、生理、情緒、人際關系、角色等方面的需求量和對整體環境、療效的滿意程度。其中滿意度問卷，采用1～4級評分，滿意1分，較滿意2分，一般3分，不滿意4分，項目均分越低提示滿意度越高。心理需求問卷采用1～4級評分，需要1分，較需要2分，一般3分，不需要4分，得分越小提示患者心理需求量越大。

1.3.2 測量時間 兩組均觀察4周，期間分別在入組時、入組第2周、第3周、第4周和出院時進行焦慮、抑郁、心理需求、心理知識常識、滿意度的標準化測量，若住院時間大于3周而不足4周則以出院時測量結果作為第4周結果。

1.4 統計學方法 采用SPSS 13.0軟件，計量資料采用均數±標準差表示，采用重復測量資料的方差分析。檢驗水準α=0.05。

2 結 果(表1)

表1 兩組間 SAS，HAMA，HAMD，TEST，NEED和 SATI得分的比較(分，±s)

表1 兩組間 SAS，HAMA，HAMD，TEST，NEED和 SATI得分的比較(分，±s)

項目 時間 研究組 對照組 F值 P值SAS 入組時54.64 ±10.20 57.10 ±13.71 34.73 ＜0.05第2 周 45.70 ±10.60 46.59 ±12.63第3 周 43.69 ±11.19 43.98 ±11.84第4 周 40.47 ±8.18 45.18 ±10.94 HAMA 入組時 26.67 ±8.21 24.22 ±7.89 167.93 ＜0.05第2 周 10.77 ±6.34 13.88 ±8.19第3 周 8.38 ±6.14 9.95 ±7.45第4 周 5.94 ±3.02 7.15 ±5.05 HAMD 入組時 20.82 ±7.76 19.59 ±8.60 56.19 ＜0.05第2 周 11.16 ±6.78 15.90 ±10.40第3 周 8.56 ±6.38 10.79 ±8.64第4 周 6.42 ±5.47 6.70 ±6.94 TEST 入組時 20.11 ±4.30 19.59 ±4.58 52.27 ＜0.05第2 周 25.0 ±2.98 21.78 ±4.79第3 周 27.45 ±1.86 22.55 ±4.03第4 周 28.50 ±1.88 23.06 ±3.60 NEED 入組時 16.30 ±4.47 18.72 ±7.16 7.97 ＜0.05第2 周 18.95 ±6.00 20.10 ±8.48第3 周 23.79 ±10.24 19.66 ±9.32第4 周 29.56 ±12.62 18.55 ±7.29 SATI 入組時 1.26 ±0.41 1.42 ±0.47 9.38 ＜0.05第2 周 1.42 ±0.32 1.81 ±0.53第3 周 1.30 ±0.29 1.68 ±0.55第4周1.25 ±0.27 1.63 ±0.50

3 討論

程序是把傳統的彈性診療護理過程變成標準化、規范化的診療計劃［5］。程序化護理概念在傳統常規護理的基礎上納入了心理護理內容，從而使護理服務有了更強的針對性和目標性，而標準化的程序操作方式使得傳統意義的護理與相隔甚遠的心理服務有機有序地結合在一起，賦予了傳統護理服務新的內容，從而能更好地服務于患者。

本研究的總體結果顯示，與傳統常規護理比較，納入了標準化心理護理新內容并未給整體護理服務帶來負面影響，反而在部分服務效果指標上顯示出程序化護理的優勢。本研究中最突出的結果是，隨著住院時間的延長，程序化護理組患者和常規護理組患者的各項臨床效果觀察指標都表現出了顯著性好轉變化，尤其在心理健康知識、心理需求和滿意度得分上，程序化護理組獲得了更顯著的分值變化，說明程序化護理能更有效地提高神經癥患者對心理知識的了解、掌握，患者掌握了更多的心理健康知識，這對強化患者的治療動機提高治療依從性以及對出院后維持治療具有積極意義［6－11］。

滿意度是衡量臨床醫療工作質量的一項重要指標，但滿意度同時會受到多種其他因素的影響，如病人病情治療療效、對療效的期望值、對疾病的了解程度、患者個人物質或心理的需求、患者文化素質、人格以及時間變化因素等，因此孤立地單一地以滿意度指標來評價臨床工作質量是不科學的，需要客觀發展地看待滿意度指標。從本研究結果來看，程序化護理顯然提高了神經癥患者對心理健康知識掌握，更好地滿足了患者的心理需求，4周末的焦慮情緒也更大程度得到減輕，而給予程序化護理的神經癥患者滿意度也呈現從入組時與對照組無差異到后面的3周與對照組間均產生了高度顯著性差異，這提示患者滿意度在經過一系列程序化護理干預后得到了顯著的提高，而且值得注意的是程序化護理干預組的滿意度隨著時間的延長不斷得到提高，而對照組在經過入院初階段后滿意度就穩定在一定水平，這說明程序化護理能夠持續地改善患者的滿意度。患者可能在程序化護理干預后對病情和治療有了更深層次的認識和評價標準，從而產生了更深層的滿意提升，而這些變化對于改善醫患關系、提高治療依從性有著重要意義，也會對患者長期的心理健康康復產生有利的影響，這正是程序化護理的意義所在。

在神經癥患者的焦慮抑郁等核心主訴癥狀方面，所有患者在干預后都表現出了時間依從的顯著性減分，且研究組評分均分均低于對照組，但兩組間差異不顯著，僅在第4周時焦慮自評得分上出現有意義的差別，提示兩組模式的護理在短期內對患者的焦慮抑郁癥狀的影響差別不大，納入了標準化心理護理內容的程序化護理在癥狀效應上與常規護理相當，而程序化護理在4周的觀察期末在焦慮癥狀自評得分上表現出微弱的優勢，這種差別是否會隨著干預時間的延長而擴大尚不清楚，但從本文程序化護理對心理需求和心理知識掌握的改善結果推斷，有可能程序化護理的這種優勢會在遠期更突出，這一點需要進一步的研究來驗證。

通過本文證據顯示，短期內程序化護理在提高患者滿意度、促進患者對心理健康知識的掌握和滿足患者心理需求方面比傳統常規護理有顯著優勢，而改善抑郁焦慮情緒的短期效果不弱于常規護理，程序化護理有可能帶來患者心理狀況的遠期改善。作為傳統整體化護理的革新，程序化護理是一套值得推廣的護理模式。

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