循證護理在預(yù)防肝移植術(shù)后早期肺部感染中的應(yīng)用

喬華 李鈺 李琳

循證護理(evidence－based nursing，EBN)是在循證醫(yī)學(xué)的影響下產(chǎn)生的一種新的護理觀念，指護理人員在護理實踐中采集有價值的、可信的科學(xué)研究結(jié)果作為證據(jù)，提出問題，尋找實證，運用實證，對患者實施最佳的護理。肺部感染是肝移植術(shù)后最常見的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致肝移植患者死亡的主要原因之一［1］。本科對78例肝移植患者實施循證護理，降低了肝移植術(shù)后早期肺部感染的發(fā)生率。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年12月～2010年10月在我院行肝臟移植的78例患者為觀察組，其中男53例，女25例。年齡18～58歲，平均(38.4±6.8)歲。術(shù)前診斷為乙型肝炎后肝硬化失代償42例，原發(fā)性肝癌21例，先天性膽道疾病4例，酒精性肝硬化3例，肝豆狀核變性3例，急性肝功能衰竭5例。選取2006年9月～2008年11月在我院行肝臟移植的80例患者作為對照組，其中男58例，女22例。年齡15～62歲，平均(39.7±6.5)歲。術(shù)前診斷為乙型肝炎后肝硬化失代償44例，原發(fā)性肝癌21例，先天性膽道疾病5例，酒精性肝硬化5例，肝豆狀核變性2例，急性肝功能衰竭3例。兩組患者在年齡、文化程度和健康狀況方面比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組患者采用常規(guī)護理，觀察組患者采用循證護理，具體如下:

1.2.1 提出臨床問題 肝移植患者術(shù)前全身狀況較差，免疫系統(tǒng)功能低下。肝移植手術(shù)范圍大、難度高、持續(xù)時間長和術(shù)中出血多，此外，在加上抗排斥藥物對免疫系統(tǒng)的抑制作用，會對患者造成嚴重的創(chuàng)傷。因此，肝移植術(shù)后患者早期最容易遭受環(huán)境中微生物的侵襲，導(dǎo)致各種感染發(fā)生，尤其以肺部感染的發(fā)生率最高，嚴重威脅移植術(shù)后患者的生命及預(yù)后。針對本組患者具體情況，我們確定需要循證的護理問題為肝移植術(shù)后患者早期肺部感染的危險因素和在實施治療護理過程中應(yīng)重點注意的事項［2－4］。

1.2.2 循證支持 根據(jù)提出的問題確定檢索范圍，在PubMed，MEDLINE，ScienceDirect及中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)檢索相關(guān)文獻。嚴格評估資料的真實性及臨床實用性，并用所獲得的證據(jù)和患者病情、護理專業(yè)技能、臨床經(jīng)驗相結(jié)合，制定并實施護理計劃。

1.2.3 循證護理的實施

1.2.3.1 術(shù)前預(yù)防護理措施 (1)循證。肝移植患者術(shù)前全身狀況差，往往存在嚴重的低蛋白血癥和貧血，免疫系統(tǒng)功能低下;肝移植手術(shù)造成嚴重的創(chuàng)傷會進一步加重患者的生理負擔，導(dǎo)致術(shù)后肺部感染發(fā)生率增高。(2)護理措施。①向患者及家屬耐心解釋肝移植相關(guān)知識，緩解其焦慮、恐懼的不良心理，增強患者戰(zhàn)勝疾病的意志和信心。②指導(dǎo)患者攝取優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)及高熱量、高纖維素、易消化的低脂飲食，改善全身營養(yǎng)狀況。③術(shù)前仔細檢查并評估患者肺功能。吸煙患者應(yīng)及早戒煙，同時用祛痰劑治療數(shù)天以緩解慢性排痰性咳嗽。肺功能良好者，于術(shù)前15 d開始加強肺功能鍛煉，吹氣球3次/d，每次20 min。訓(xùn)練患者正確的咳嗽、咳痰方法及咳嗽時的體位。④術(shù)前3 d進食易消化、少渣、營養(yǎng)豐富的食物。口服腸道抗菌藥物，如甲硝唑和慶大霉素。術(shù)前1 d進流質(zhì)飲食，術(shù)前12 h禁食，6 h禁水，術(shù)前晚、術(shù)日晨清潔灌腸。⑤術(shù)前1 d剃去腋窩、胸腹部、腹股溝及會陰部毛發(fā)，剃頭或剪短頭發(fā)，全身沐浴后以碘伏消毒液全身涂抹消毒2遍，待皮膚干燥后用伏立康唑涂抹頸部、腋窩、臍窩、腹股溝及會陰部皮膚，換上消毒衣褲。

1.2.3.2 術(shù)后呼吸道護理 (1)循證。終末期肝病患者常合并肺部并發(fā)癥，在肝移植手術(shù)的應(yīng)激打擊下，呼吸道正常防御功能減弱，加上呼吸道分泌物墜積及誤吸，術(shù)后更容易出現(xiàn)肺部感染。此外，肝移植術(shù)后患者常需機械通氣，感染率也會隨著機械通氣時間的延長或氣管濕化程度降低而升高。(2)護理措施:①加強口腔護理。機械通氣時，應(yīng)注意口腔濕化并應(yīng)使用一次性消毒吸痰管及時吸出口腔分泌物;去除呼吸治療裝置后每4 h用漱口液進行口腔護理1次，以減少口腔內(nèi)細菌定植。②做好吸痰護理，按需適時吸痰，及時清除呼吸道分泌物。選擇粗細適宜、質(zhì)地柔軟的一次性吸痰管，插入到氣管深部后，螺旋式緩慢向上提，避免反復(fù)多次抽吸，每次吸痰時間不超過15 s。操作要輕柔，以減少損傷。觀察痰液的量、性質(zhì)和顏色并留取痰標本送細菌培養(yǎng)和藥敏。③加強呼吸機以及相關(guān)裝置的護理。首先嚴格進行呼吸治療裝置的消毒。對濕化器霧化管內(nèi)所裝液體每24 h全部傾倒并更換;及時傾倒儲水瓶中的冷凝水，避免冷凝水反流入氣道;霧化吸入裝置每次用完清潔干燥后備用;氧氣濕化瓶及滅菌蒸餾水每天更換，每天清洗呼吸機上的過濾網(wǎng)。④患者身體情況許可下盡早停用氣管插管，縮短機械通氣時間，以降低有創(chuàng)呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生。⑤做好翻身護理，除絕對制動外，每2 h翻身及背部叩擊1次。叩背可持續(xù)5～10 min，以促進肺部痰液排出。⑥拔除氣管插管后，應(yīng)指導(dǎo)患者采用腹式深呼吸和吹氣球鍛煉，可增加潮氣量，預(yù)防肺不張，并進行有效的咳嗽，減少痰液淤積［5］。

1.2.3.3 嚴格執(zhí)行消毒隔離制度 (1)循證。肝移植術(shù)后患者免疫防御屏障功能低下，且手術(shù)創(chuàng)面和引流管易與外界接觸。因此，做好保護性消毒隔離是預(yù)防病菌感染的重要措施。(2)護理措施:①建立規(guī)范化管理的層流移植病房。②移植術(shù)后患者采取單人間專人護理，嚴格限制入室人員。③醫(yī)護人員應(yīng)嚴格遵守無菌操作和消毒隔離制度，進行各種操作及接觸患者均應(yīng)戴口罩，穿隔離衣，各種操作前護士均先清潔手及儀器用具。④室溫保持在20～24℃，相對濕度60% ～70%;室內(nèi)紫外線照射3次/d，每次30 min，用500 mg/L含氯消毒液擦拭各種物品表面及地面濕拖2次/d，污染時隨時清潔消毒，每周做細菌學(xué)監(jiān)測;患者床上用品和病室所需物品均需嚴格消毒之后方可使用。

1.2.3.4 術(shù)后引流管的護理 (1)循證。肝移植患者術(shù)后常需放置數(shù)根胸腹腔引流管，病原體可通過引流管逆行感染患者，加強術(shù)后引流管的護理可明顯減少術(shù)后因管道因素引起的感染。(2)護理措施:①患者取合適體位以利于引流，保持腹腔引流管通暢，防止引流管扭曲、受壓、堵塞或脫落。②密切觀察并準確記錄引流液的顏色、性狀、量，定時進行引流液、膽汁、血、痰、尿的培養(yǎng)及藥敏，觀察有無感染征象。③引流管道在病情允許的情況下應(yīng)盡早拔除，減少管道感染的機會。④保持切口敷料干燥以及引流管附近皮膚的清潔，若有滲出應(yīng)及時更換敷料［6］。

1.2.3.5 術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)支持 (1)循證。肝移植患者術(shù)后多存在胃腸蠕動功能和消化吸收功能障礙，因此常以全胃腸外營養(yǎng)(TPN)為主要供能方式，但TPN易導(dǎo)致腸黏膜廢用、萎縮及屏障功能障礙，有發(fā)生腸道菌群移位的危險。(2)護理措施:①術(shù)前置復(fù)爾凱鼻飼管入胃內(nèi)，術(shù)中調(diào)整至空腸，或留置空腸造瘺管，根據(jù)病情于術(shù)后24～48 h開始實施EN。②采用輸液泵24 h均勻持續(xù)小劑量給予。③供給營養(yǎng)物質(zhì)所占熱量的比例為碳水化合物40% ～50%，蛋白質(zhì)15% ～20%，脂肪20% ～40%，同時補充維生素和微量元素。營養(yǎng)供給應(yīng)增加氮量，減少熱量，減少葡萄糖供能，降低熱氮比。④密切監(jiān)測血糖變化，調(diào)整血糖在正常范圍內(nèi)。

1.3 觀察指標 觀察并比較兩組患者肺部感染的發(fā)生情況及死亡情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用PEMS 3.1統(tǒng)計軟件進行分析，兩組患者的肺部感染發(fā)生情況及死亡情況比較采用兩獨立樣本χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié) 果(表1)

表1 兩組患者肺部感染發(fā)生情況及死亡情況比較 例(%)

3 小結(jié)

長期以來，經(jīng)驗護理和直覺式護理是護理的主要模式。循證護理可以避免護理工作中的盲目性和主觀性，使護理工作有證可循，有效提高了危重患者護理的整體水平和質(zhì)量。通過循證護理，肝移植患者術(shù)后早期肺部感染得到了明顯改善，患者死亡率明顯降低，并且調(diào)動了護理人員的學(xué)習(xí)積極性，護理質(zhì)量明顯提高，對指導(dǎo)臨床護理具有重要意義。

［1］Hong SK，Hwang S，Lee SG，et al.Pulmonary complications following adult liver transplantation［J］.Transplantation Proceedings，2006，38(9):2979 －2981.

［2］Bozbas SS，Eyuboglu FO，Ozturk Ergur F，et al.Pulmonary complications and mortality after liver transplant［J］.Exp Clin Transplant，2008，6(4):264－270.

［3］Lin YH，Cai ZS，Jiang Y，et al.Perioperative risk factors for pulmonary complications after liver transplantation［J］.J Int Med Res，2010，38(5):1845 －1855.

［4］曲 明，王 營，史艷芬，等.重型肝病原位肝移植術(shù)后肺部感染的防治［J］.實用醫(yī)藥雜志，2009，5(26):3 －5.

［5］潘朝霞.循證護理在預(yù)防有創(chuàng)呼吸機相關(guān)肺炎中的應(yīng)用［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志(護理版)，2009，5(12):31 －41.

［6］金如燕，王笑微，章賽珍，等.預(yù)防肝移植術(shù)后院內(nèi)感染的護理［J］.護士進修雜志，2007，19(22):1775 －1776.