NICU發展，該何去何從？

文/《中國醫藥科學》記者 費 菲

NICU門檻該不該有？

在減少新生兒的死亡和傷害方面，NICU確實“功勛卓著”，而且由于急速增長的需求量的催促，全國各地很多縣級甚至鄉鎮醫院都相繼成立了NICU。

然而，我國NICU的數量飛速增長的同時，還存在著不少隱憂：目前全國各地NICU的發展不均衡，規模、設施及技術水平良莠不齊，規范化管理與發達國家有較大的差距。那么，NICU是否需設準入制度，避免各地一哄而上、重復建設？

專家們的觀點分為鮮明的兩派。北京大學第一醫院兒科NICU主任馮琪表示，NICU建立需要強調資質問題，硬件設備、人員配備，這是一攬子的技術性要求。新生兒重癥監護是兒科學里的“高精尖”，因為送來的孩子多為危重癥，對重癥醫學技術的要求更高，因此關于醫護人員培訓和繼續教育的問題都很重要，只有救治的理念和技術水平總是保持著較高的水準，救治的效果才會好。北京兒童醫院新生兒中心NICU主任劉紅則告訴記者，目前確實出現了一些令人擔憂的情況，各地一些醫院認為NICU比較賺錢，不管硬件條件、技術水平是否達到標準，就盲目開設NICU，安排了一些沒有從事過重癥醫學的醫護人員，又沒有經過系統的培訓，很容易發生問題。不該由醫院自主決定是否設立NICU，而應制定準入制度和嚴格的質量管理標準并執行，不達標的醫院不能獲準設立NICU。

首都兒科研究所NICU主任曲東卻認為，NICU的建設對危重癥患兒有好處，如果某一地方有需求，可以通過政策扶持、上級醫院的幫助，建立適合當地特色的NICU，如果不允許設立，如果轉運系統不通暢，當地危重癥患兒的死亡率會更高。北京軍區總醫院附屬八一兒童醫院早產NICU主任李秋平也指出，NICU的建設必然要經歷一個初級階段，現在只是沒有很好地進行規范，導致了一方面是醫療資源的浪費，另一方面患兒得不到及時救治，但全國NICU的整體數量發展，對NICU整個學科建設是有很大的益處的。另外，不應以行政級別的區劃來確定NICU的級別，比如珠江三角洲一些鎮級醫院也建了NICU，但這些鎮有200萬人口，很有必要建設自己的NICU，當地危重癥新生兒的收治需求可因此得到滿足。

即使專家們對各地醫院成立NICU是否該設門檻的意見并不統一，卻都有一個共識：NICU的質量管理需要持續加強和改進。馮琪說，對重癥新生兒的救治需要一個綜合管理，其整體的治療效果要從數量和質量兩方面看，一方面保證孩子的存活，另一方面還要保證孩子存活的一個遠期生活質量，這是NICU今后發展要深入探討和關注的問題。現在有些醫院的重癥新生兒存活率不斷提高，但存活的質量還需要醫生予以更多的關注。

NICU體系建設迫在眉睫

NICU關系社會和倫理，其整體運作，規范化建設就顯得至關重要。但目前我國NICU體系建設尚未實現整合。

馮琪告訴記者：“我在北大醫院工作20多年，專長主要在新生兒和重癥，但我一直無法通過認證考核拿到相應的證書，因為我國還沒有建立相應的認證體系。目前大中城市的三級醫院都有規范的通科兒科醫生培訓，但作為一個亞專科的NICU醫生，國內還缺乏專門的資質認證體系。”

她介紹，目前國外的NICU醫生都有專門的認證體系和證書，由統一的兒科協會進行統一的認證和管理工作。目前我國的NICU的護理方面，已有專科的NICU執業護士認證制度，因此，盡快為NICU醫生建立相應的認證體系和管理制度，就顯得尤為重要。我國兒科規模較大的醫院已經進行一些專業組的劃分，將醫生的后期培訓固定在某一個領域，開始進入亞專科培訓的系統中，只要統一部署對醫生進行資質認證工作，這一環節就能扣上。建立了認證體系后，毫無例外，也應該進行相應的培訓和定期的考核，這些制度的建立和完善將使NICU的隊伍朝著更規范的道路前行。在這方面可以借鑒西方國家的做法，如國外新生兒科的醫生，在完成3年的統一轉科的住院醫生培訓后，再完成2年的新生兒科的臨床工作。在這2年期間內，要完成一定例數的插管的要求、插管的治療等臨床實踐考核，再參加理論考試，通過后醫生才能持亞專科執照上崗，沒有執照不允許上崗。這個證書是很難拿到的，而且每2年還需要通過考核更新行醫執照，合格后才能繼續在醫院工作。

馮琪還指出，我國目前的NICU醫生都歸屬新生兒科，對于NICU的工作人員的構成，各地醫院的情況不一，缺乏統一的入門管理和繼續培訓，有的新生兒醫生沒用過呼吸機也管著NICU。由于兒科醫生的緊缺，NICU人員不足也很常見，在這樣的情況下出現一些不規范的情況也就在所難免。此外，再加上我國沒有建立認證體系，醫生也就缺乏接受培訓的動力。正如有人所說，我培訓不培訓，你能不讓我上崗嗎，反正需要有人干活。因此，只有建立NICU專科醫生認證體系，才會催生正規的培訓及考核，從客觀上督促醫生在各方面達到NICU的標準。其實，從醫生的角度來說，這個證書既是對其專業資質的認可，還可以幫助醫生更方便地在各個醫院自由流動。

對NICU醫生來說，亞專科的醫生認證體系大有必要，而對醫院的NICU來說，實行分級管理也勢在必行。為實現醫療資源的優化分布和合理利用，目前歐美等發達國家均對NICU實行分級管理，不同級別的NICU以高級別NICU為核心，形成地區級甚至國家級的NICU網絡。李秋平說，中國醫師協會新生兒專業委員會向衛生部婦幼司申請啟動中國新生兒重癥監護病房（NICU）建設指南項目，衛生部下達專項基金，由北京軍區總醫院八一兒童醫院聯合全國部分知名專家，對國內109家各級醫院NICU現狀進行了調查，并在此基礎上借鑒國外標準，通過對醫院新生兒重癥監護室的技術、人員配置、儀器設備的數量及新生兒的治愈率等多方面的考核，制訂了我國自己的NICU分級管理標準草案，現已經提交衛生部審核。該標準的實施，將明確收治范圍以提高效率、促進其技術條件和能力的科學化、系統化和標準化。北京軍區總醫院附屬八一兒童醫院新生兒重癥監護中心主任劉敬告訴記者，未來我國的新生兒病房將被分成3個級別和6個等次，規定只有達到了某一級別，才能收治相應病情程度的新生兒。這樣能充分利用醫療資源，使不同病情程度的患兒得到最恰當的治療。相對于美國兒科學會（AAP）等新生兒服務分級指南類文件，我國這一指南（草案）細致、明確、適用性和操作性較強。

對呼吸支持理念要提高

目前國內缺乏專門的對NICU醫生的資質認證體系，臨床中會出現新生兒醫生沒用過呼吸機也管著NICU的現象。

評估NICU的治療質量、改進患兒預后和及時進行治療干預，對危重新生兒、隨訪必要而緊迫。

我國近30年來新生兒學科發展的實踐證明，對危重新生兒進行合理的呼吸支持可顯著降低其死亡率。呼吸支持已成為NICU患兒急救的最重要手段之一。目前多數NICU的醫生已能較熟練地應用人工呼吸機對新生兒呼吸衰竭進行救治。隨著新生兒呼吸衰竭搶救成功率的顯著提高，人們已將NICU的重點放在對極低或超低體重兒的救治。但是近年來由于非醫學適應癥的選擇性剖宮產率的增加，后期早產兒(late preterm)，或稱近足月兒(near term)的呼吸問題也日益突出。因該胎齡段(34～37周)占了早產兒的2/3，合理正確地處理其呼吸問題，對降低新生兒死亡率和并發癥意義重大。

“在呼吸支持方面，治療理念的更新比單純追求高精尖的儀器設備更為重要，NICU的醫生應該不斷加強學習。”杜立中說。新的理念，如肺保護策略、允許性高碳酸血癥、避免低碳酸血癥、對早產兒合理設定目標氧飽和度、營養支持等已成為臨床常用的手段。新的技術如高頻通氣、無創通氣、表面活性物質替代等也為極低體重兒的呼吸治療提供了機遇和挑戰，新生兒科醫生應該充分了解這些技術的適應證、原理及應用方法。

危重新生兒治療后要隨訪

醫學的進步可謂一日千里，我國極低體重兒（出生體重<1500g的新生兒，常為早產兒）的存活率已有明顯提高，超低體重兒（出生體重<1000g）的存活率也在逐年提高，但對極低體重兒的營養管理、感染控制、有計劃的神經系統隨訪等需要加強。許多單位能開展經皮中心靜脈置管（PICC）技術，正規應用靜脈營養，使極低體重兒長時間熱量攝入不足和體重增長緩慢的情況得到糾正。但是，對患兒長期的靜脈輸液容易增加院內感染的機會，延長患兒住院時間，增加醫療費用，這一問題應該得到重視。一些新生兒科醫生已經開始重視對極低或超低體重兒并發癥的監測，如視網膜病（ROP）篩查和干預等，但對于NICU出院的極低或超低體重兒的長期、系統隨訪，還需要更多新生兒科醫生花費精力和心血。

曲東介紹，缺氧和早產是導致患兒腦損傷的重要原因。近年來對于足月兒窒息所致的缺氧缺血性腦病的治療有了一定的進展，相對療效確切的有亞低溫腦保護治療；而不少所謂“神經保護藥物”的療效尚無肯定結論，如何合理應用是新生兒科醫生應考慮的問題。評估NICU的治療質量、改進患兒預后和及時進行治療干預，對危重新生兒、尤其是有腦損傷的新生兒的系統隨訪必要而緊迫。

“在這方面，國外做得比較早，他們的危重新生兒的隨訪工作已開展多年，最早的極低體重兒已隨訪至青春期，積累了大量寶貴而豐富的資料。新生兒隨訪工作是一項長期的系統工程，因此投入的財力物力也是相當驚人的。”曲東說。隨訪小組是由兒科醫生、理療師、營養師、精神科、眼科、五官科等多位專業人員組成的團隊，隨訪內容細致全面。我國新生兒隨訪工作起步晚，由于客觀條件的限制，目前僅有為數不多的幾家單位對NICU出院的危重新生兒進行了系統、定期的隨訪，發表的文獻樣本量相對較小，隨訪時間較短，各單位的隨訪指標也很不統一，使各醫療機構間的資料對比與交流受到了一定的限制，因此，仍有大量工作要做。

林翠也表示，八一兒童醫院設立了隨訪中心，對孩子出院后的情況進行了追蹤，隨訪的工作量很大，有的長達好幾年，但其隨訪結果與臨床一線醫生還有距離。“隨訪中心和我們沒有建立一個主動聯系的機制。我們去健康指導中心，主動去詢問出院患兒的情況，隨訪中心會給我們提供數據和資料，但他們不會主動把我們治療過的孩子的情況發給我們。我們臨床醫生很關注患兒出院后生長發育的情況，希望通過隨訪了解治療的長期追蹤的情況，對治療以后的患兒有幫助。如果隨訪中心能把工作做細，定期向主治醫生提供其主管的患兒的隨訪數據，醫生就能及時獲得參考，修正治療方案，更好地為患兒服務。”林翠說。