超聲心動圖評估血液透析患者并發(fā)肺動脈高壓的探討

陳軼杰

河南省鄭州市第一人民醫(yī)院超聲科，河南鄭州 450000

肺動脈高壓（PAH）是目前臨床上較為常見的疾病之一，在治療方面較為困難，臨床研究表明長期維持血液透析（HD）的患者許多都合并有肺動脈高壓的現(xiàn)象，這說明PAH的產(chǎn)生很可能與動靜脈通路的建立和長期維持有著一定的相關(guān)性。PAH患者的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后均較差，對于患者的健康和生命安全威脅較大，所以如何控制PAH的發(fā)生是十分必要的。筆者通過超聲心動圖檢查來進(jìn)行了PAH和HD之間的相關(guān)性研究，摘取該院自2008年1月—2011年1月之間所收治的74例腎內(nèi)科終末期腎病明確診斷進(jìn)行維持性血液透析患者的臨床資料作為研究對象，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院收治的74例腎內(nèi)科終末期腎病的確診斷進(jìn)行維持性血液透析患者為研究對象，其中男性患者45例，女性患者29例，年齡在42～77歲之間，平均年齡（62.4±12.1）歲。病例選取上排除左心衰、左心房高壓等可能引起PAH的相關(guān)疾病患者。按照是否合并有肺動脈高壓將以上患者分為觀察組（合并PAH）和對照組（未合并PAH）。

1.2 方法

所有患者均采用PHILIPS-HD11型彩色多普勒超聲檢測儀進(jìn)行超聲心動圖檢查，調(diào)整探頭頻率為2～4MHz，除了對兩組患者的社會學(xué)信息、血壓、透析時間等進(jìn)行統(tǒng)計外，另外采用高頻探頭進(jìn)行動靜脈瘺內(nèi)徑（AVFD）、動靜脈瘺血流量（AVFB）的測定和計算。利用超聲心動圖進(jìn)行患者左心室舒張末期容積、左心室收縮末期容積、每搏輸出量的檢查，并利用這些數(shù)據(jù)來進(jìn)行心輸出量的計算。采用三尖瓣返流法來進(jìn)行患者肺動脈收縮壓的評估，為了避免容量負(fù)荷對于患者肺動脈收縮的影響，超聲檢查均選擇在患者進(jìn)行HD之后的24h內(nèi)完成。根據(jù)三尖瓣返流法進(jìn)行PAH的評估，應(yīng)用連續(xù)多普勒根據(jù)患者的透聲條件進(jìn)行心尖和胸骨旁四腔心切面、右室流入道切面、大動脈短軸切面的采集，并記錄收縮期的三尖瓣最大反流速度（V），根據(jù)Bernoulli簡化方程將之轉(zhuǎn)化為最大壓力階差（PG）。右心房壓在患者的右心房大小正常時用5mmHg計算，輕度增大時以10mmHg計算，肺動脈收縮壓=PG+右心房壓。在靜息狀態(tài)下患者的肺動脈收縮壓在35mmHg以上者為PAH。

1.3 統(tǒng)計方法

所有數(shù)據(jù)均采用統(tǒng)計學(xué)處理軟件SPSS15.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，組間對比采用t進(jìn)行檢驗。

2 結(jié)果

74例患者中并發(fā)肺動脈高壓者占36.49%（27例），即觀察組患者27例，對照組患者47例。觀察組與對照組在透析時間、AVFD、AVFB方面比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且這些因素與肺動脈高壓發(fā)生率存在正相關(guān)性，但是兩組患者在CO方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 觀察組患者和對照組患者的各項數(shù)據(jù)統(tǒng)計對比

3 討論

從近年來許多文獻(xiàn)中發(fā)現(xiàn)[1-2]，未合并有嚴(yán)重心肺疾病的血液透析患者中許多也存在著PAH現(xiàn)象，而PAH一旦發(fā)生，治療效果和預(yù)后均較差，往往會導(dǎo)致患者生存質(zhì)量下降甚至死亡。在該研究中發(fā)現(xiàn)，維持血液透析的患者中PAH的發(fā)生率為36.49%，這個數(shù)據(jù)與國內(nèi)外的一些報道基本一致[1]，這也說明PAH在維持HD患者中的高發(fā)性。由于HD患者治療的特殊性，導(dǎo)致PAH發(fā)生的機(jī)制并不十分明確，有文獻(xiàn)指出[2]動靜脈瘺的建立很可能是導(dǎo)致PAH發(fā)病的主要原因之一，這是由于動靜脈瘺的建立會導(dǎo)致血流出現(xiàn)明顯的從左向右分流，進(jìn)而導(dǎo)致心輸出量的增加，而且隨著血液透析時間的延長，患者的心輸出量的增加程度明顯超出了肺循環(huán)的調(diào)節(jié)能力，導(dǎo)致肺血管出現(xiàn)功能障礙和病變，最終導(dǎo)致PAH的發(fā)生。

有文獻(xiàn)指出[3－4]，心輸出量與HD患者的動靜脈瘺的直徑和動靜脈瘺血流量存在直接相關(guān)，而在該研究中發(fā)現(xiàn)，觀察組患者在透析時間、AVFD、AVFB等3個方面均要明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。這說明HD患者發(fā)生PAH的原因很可能和動靜脈瘺的建立有關(guān)，而且通過肺動脈壓和上述數(shù)據(jù)進(jìn)行相關(guān)性分析對比發(fā)現(xiàn)，肺動脈壓和透析時間、AVFD、AVFB存在有正相關(guān)性，這提示隨著透析時間的延長、動靜脈瘺直徑的增大以及動靜脈瘺血流量的增加很可能會導(dǎo)致肺動脈壓的增高。但是從研究數(shù)據(jù)可以看出，兩組患者的心輸出量并沒有明顯差異，這說明肺動脈高壓現(xiàn)象與患者的心輸出量并沒有直接相關(guān)，考慮原因可能是由于影響心輸出量的因素較多，而且通過超聲心動圖檢查的左心室舒張、收縮末期容積的精準(zhǔn)度并不十分顯著。

[1]孟娟，王志剛，孫倩美，等.血液透析患者并發(fā)肺動脈高壓的臨床分析[J].中華腎臟病雜志，2009,25（2）：93-96.

[2]姜維，孟娟，吳雅峰，等.超聲心動圖評價血液透析患者并發(fā)肺動脈高壓[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2010,26（2）：285-287.

[3]馬中，陳威，韓增輝，等.血透患者動靜脈內(nèi)瘺直徑對心功能影響的相關(guān)性研究[J].心臟雜志，2006,18（6）：699-701.

[4]鄭東文，劉國輝，葉任高，等.血液透析患者動靜脈瘺血流量對心功能的影響[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2004,5（6）：328-329.