前路減壓鈦網(wǎng)重建脊柱治療胸腰椎爆裂性骨折

馬雪梅

河南省鄭州市骨科醫(yī)院，河南鄭州 450052

臨床骨科疾病中，胸腰椎爆裂性比較常見，目前，社會經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展帶動了物質(zhì)文化生活水平的進(jìn)步，交通運(yùn)輸業(yè)及建筑業(yè)不斷發(fā)展，導(dǎo)致高能量創(chuàng)傷增多，胸腰椎爆裂性骨折發(fā)生率呈逐年上升的趨勢，大部位伴有脊髓損傷，對患者的生存質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。及時選擇有效的措施治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵[1]。研究選擇該院2009年5月—2011年5月收治的胸腰椎爆裂性骨折患者40例，采用前路減壓鈦網(wǎng)重建脊柱治療，獲得了理想的臨床效果，現(xiàn)將資料回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組患者40例，男31例，女9例，年齡23～56歲，平均（34.5±3.5）歲。術(shù)前均行胸腰段MRI、CT或X線片檢查，確定椎管狹窄情況及骨折類型。致傷原因：交通意外傷16例，墜落傷18例，重物砸傷4例，其它2例。損傷部位：5例為T11，13例為T12，12例為L1，6例為L2，4例為L3。其中9例為陳舊性骨折，術(shù)前依據(jù)Frankel分級評估神經(jīng)損傷：13例為B級，20例為C級，7例為D級，術(shù)后行X線復(fù)查。

1.2 方法

均行氣管內(nèi)插管全麻，通常取右側(cè)臥位，部分患者有明顯右側(cè)壓迫者，需取左側(cè)臥位。傷椎位于T11、T12以上位置者為胸腹聯(lián)合入路方式，椎體位于L1以下者采用腹膜后、胸膜外切口。手術(shù)方法按L2骨折為例進(jìn)行分析。切口選擇于12肋肋床處，將第12肋顯露，并于胸骨結(jié)節(jié)處實(shí)施切斷操作，對腹橫肌和腹內(nèi)斜肌行分層切斷，腎被膜和腹膜向前方推，對腰大肌進(jìn)行剝離，L1～L3等3條腰橫動脈行分離、切斷，并將其椎體側(cè)前方行充分暴露。傷椎相鄰上、下椎間盤在定位明確后行摘除操作，傷椎大部分前中柱用槍狀咬骨鉗及雙關(guān)節(jié)咬骨鉗咬除，應(yīng)用磨鉆并聯(lián)合減壓的方式處理陳舊性骨折，使椎管內(nèi)馬尾神經(jīng)或脊髓受中椎骨折的壓迫徹底解除，將神經(jīng)根和硬脊膜囊清楚暴露。L1，L3用椎體撐開器撐開至椎間正常高度，并對其長度進(jìn)行測量，將填充有L2椎體減壓骨或剪碎肋骨相應(yīng)規(guī)格的鈦網(wǎng)在其中嵌入。對鈦網(wǎng)位置進(jìn)行檢查，確定恰當(dāng)后，依據(jù)程序要求對Kaneda鈦板實(shí)施安裝，使其于L1、L3間牢固嵌入。對內(nèi)植入的位置用C臂X機(jī)檢查完好的情況下，對傷口進(jìn)行沖洗，并給予引流管放置，將傷口閉合。注意休息及適當(dāng)鍛煉，避免意外事件發(fā)生。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

采用X光片在術(shù)后3d對患者進(jìn)行復(fù)查，結(jié)果顯示腰椎生理曲度恢復(fù)，后突畸形消失，基本恢復(fù)了椎間隙高度。經(jīng)平均12個月的隨訪，鈦網(wǎng)輕度移位1例，因固定棒松動而實(shí)施翻修處理1例，內(nèi)置物均完好，無其它臨床癥狀，骨融合較為理想。術(shù)前、術(shù)后依據(jù)Frankel分級評估神經(jīng)損傷，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提高術(shù)后神經(jīng)損傷恢復(fù)良好，無1例加重事件發(fā)生。見表1。

表1 術(shù)前、術(shù)后神經(jīng)損傷Frankel分級比較[n(%)]

3 討論

胸腰椎脊柱骨折屬臨床常見骨折類型，且主要為前中段椎爆裂性骨折，最終造成椎管狹窄，椎管前方易對神經(jīng)產(chǎn)生壓迫。此類骨折手術(shù)方法的選擇一直為臨床研究的課題，20世紀(jì)80年代以前，均通過后路手術(shù)的方式處理骨折，后漸有前路手術(shù)對此類骨折進(jìn)行治療研究，但手術(shù)方式到目前為止仍存在一定爭議[2]。由于患者前中柱損傷，脊髓明顯受前方壓迫，加之部分患者為陳舊性骨折，多主張行前路手術(shù)處理。就復(fù)位過程而言，因胸腰椎后路手術(shù)是在前、后縱韌帶緊張的情況下，使椎管前方碎裂、碎骨通過其軸向力進(jìn)行復(fù)位，使脊髓受壓解除，但患者多為椎管嚴(yán)重狹窄，故后路減壓手術(shù)骨塊良好復(fù)位存在一定難度，對神經(jīng)功能效果較差，且具有一定的并發(fā)癥發(fā)生率[3]。

采用前路減壓鈦網(wǎng)重建脊柱治療，具有前路減壓可靠、徹底的優(yōu)點(diǎn)，特別是對暴裂性伴有椎管嚴(yán)重狹窄的患者，有效對脊髓前方行減壓操作是改善預(yù)后的保障。在鈦網(wǎng)中裝入剪碎的需切除的傷椎和肋骨，避免了髂骨大塊植骨，使患者的身心痛苦減輕，并降低了取骨區(qū)并發(fā)癥的發(fā)生率[4]。同時給予鈦網(wǎng)植入脊柱前中椎，與大塊骨植入比較，防控了椎間纖維組織形成，使椎間慢性失穩(wěn)的情況得以預(yù)防，同時無滑脫和植骨操作，鈦網(wǎng)具備撐開的優(yōu)勢，可使塌陷的椎體高度最大限度的恢復(fù)，并減少了術(shù)后矯正度丟失的發(fā)生率。同時就生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)研究而言，應(yīng)用節(jié)段固定裝置，可使節(jié)段即時的穩(wěn)定性恢復(fù)，防止矯枉過正及鈦網(wǎng)移位[5]。同時鈦網(wǎng)具有較大的植骨容量，碎粒骨可靠且融合較快，確保了遠(yuǎn)期效果。因胸椎對胸廓具有保護(hù)作用且活動范圍較小，鈦網(wǎng)可單獨(dú)應(yīng)用，可不行節(jié)段固定系統(tǒng)內(nèi)固定。以中柱暴裂性損傷造成的較嚴(yán)重的椎管狹窄，可傷及脊髓者，椎管前方壓迫在后路減壓復(fù)位內(nèi)固定后未解除者，胸腰椎陳舊性骨折后突畸形者等均具備鈦網(wǎng)應(yīng)用的指征。該研究中，術(shù)前、術(shù)后依據(jù)Frankel分級評估神經(jīng)損傷，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提高了術(shù)后神經(jīng)損傷的良好恢復(fù)，無1例加重事件發(fā)生。

綜上，胸腰椎爆裂性骨折采用前路減壓鈦網(wǎng)重建脊柱治療，具有一定的安全性和有效性，需結(jié)合臨床指征科學(xué)合理的應(yīng)和，以提高患者生存質(zhì)量。

[1]信效堂，官燕，劉忠軍，等.前路減壓真骨AO圓棒內(nèi)固定系統(tǒng)治療膝椎爆裂骨折并截癱[J].實(shí)用骨科雜志，2002，8（1）：6.

[2]Khoo LT,Beisse R.Potulski M.Thoracoscopic-assisted treatment of thoracicand lumbar fractures:a series of 371 consecutive cases [J].Neurosurgery,2002,51(5)：104-117.

[3]候樹勛.合理應(yīng)用脊柱內(nèi)固定減少術(shù)后并發(fā)癥[J].中華骨科雜志，2003（11）：643.

[4]Mahar A,Kim C.Wedemeyer M,et al.Short -segment fixation of Jumbarburst fractures using pedicle fixation at the level of the fracture[J].Spine,2007,32(14):1503-1507.

[5]李康華，張琥，張宏其，等.MossMiami內(nèi)固定及椎管減壓治療胸腰椎骨折的探討[J].中國矯形外科雜志，2005，13(2)：98-100.