布托啡諾、地佐辛復合舒芬太尼用于食管癌術后鎮痛的臨床研究

王 涵 伍志超 唐小平

南充市中心醫院麻醉科（川北醫學院第二臨床醫學院），四川南充 637000

食管癌手術后劇烈疼痛會引起患者的神經和內分泌應激反應，導致煩躁不安，循環波動。還會引起患者限制性呼吸抑制，咳嗽無力，排痰困難，增加患者的痛苦，因此及時緩解疼痛是十分重要的，我們麻醉醫師必須高度重視食管癌術后鎮痛。以前，食管癌手術后常常采用強阿片類藥物靜脈鎮痛。阿片類藥物可以抑制疼痛在中樞神經系統內的傳導，鎮痛作用強，但是患者頭痛，惡心嘔吐，皮膚瘙癢，尿潴留等不良反應發生率較高，甚至產生呼吸抑制，軀體依賴[1]。為了克服單一藥物鎮痛效果不佳，不良反應較多的缺點，現在多采用不同種類的藥物復合鎮痛的方法。布托啡諾與地佐辛是新合成的阿片類強效鎮痛藥物，本研究選擇該院從2011年5月—2012年1月食管癌患者60例，旨在觀察布托啡諾與地佐辛分別復合舒芬太尼用于食管癌手術后鎮痛的安全性與有效性及其不良反應的發生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院食管癌患者60例，年齡48～65歲，其中男性36例，女性24例。ASA為I～II級。患者均符合使用術后鎮痛的適應癥，無鎮痛禁忌癥，自愿接受實驗研究并且簽署麻醉和鎮痛知情同意書。入選標準：經過麻醉師解釋對疼痛視覺模擬評分（VAS）能夠理解的患者，無肝腎功能不全患者，無阿片類藥物過敏患者，無吸毒史和酗酒史，無哮喘病史患者。

1.2 麻醉與鎮痛方法

患者常規禁食禁飲8h，手術前30min肌注魯米那鈉2mg/kg，長托寧0.01mg/kg。入室后監測ECG，BP，SPO2，麻醉前開放靜脈通道，對患者進行常規補液。所有的患者誘導均采用靜脈麻醉藥物，術中采用靜吸復合麻醉。誘導用咪達唑侖0.08mg/kg，依托咪酯0.3mg/kg，舒芬太尼0.3ug/kg，阿曲庫銨1mg/kg。經口氣管插管，麻醉機控制呼吸，潮氣量8～10mL/kg，呼吸頻率10～16次/min，吸呼比為1∶2，PetCO2控制在35～45mmHg。麻醉維持持續吸入七氟醚1%～2%，靜脈持續泵入丙泊酚2～2.5mg/（kg·h），阿曲庫銨10ug/（kg·min）,視手術情況間斷靜脈推注舒芬太尼。縫皮開始時接上靜脈自控鎮痛泵。患者手術結束后立即送入麻醉后恢復室（PACU），當患者自主呼吸時，潮氣量及呼吸頻率恢復較好，吞咽和咳嗽反射較活躍，吸入空氣5min以上SPO2>95%，吸痰后拔出氣管導管。S組：舒芬太尼200ug+雷莫司瓊0.6mg+0.9%生理鹽水至200mL;B組：布托啡諾8mg+舒芬太尼100ug+雷莫司瓊0.6mg+0.9%生理鹽水至200mL;D組：地佐辛10mg+舒芬太尼100ug+雷莫司瓊0.6mg+0.9%生理鹽水至200mL。鎮痛泵的注藥速率設定為2ml/h，追加劑量為0.5ml/次，鎖定時間為15min。

1.3 觀察指標

觀察并記錄患者術后1h（T1），3h(T2)，6h(T3)，12h(T4)，24h(T5)，36h(T6)的疼痛評分，鎮靜評級。①疼痛情況：采用疼痛視覺模擬評分（VAS）對患者進行評估，“0”分為無痛，“10”分為最劇烈的疼痛。②鎮靜評級采用Ramsay鎮靜評級標準，1級表示患者焦慮不安；2級表示患者安靜合作，清醒；3級表示患者嗜睡，聽從指令；4級表示患者入睡，能被喚醒；5級表示患者呼喚反應遲鈍；6級表示患者深睡或意識消失。③患者不良的反應：呼吸抑制和嗜睡，頭痛頭暈，惡心嘔吐，皮膚瘙癢，尿潴留等。

1.4 統計方法

本研究所有的統計均采用SPSS17.0分析軟件包完成，計量資料均以均數±標準差（x±s）表示。采用單因素方差分析，計數資料應用χ2檢驗。

2 結果

2.1 一般情況

3組患者的年齡，性別，體重等比較差異無統計學意義（P>0.05），研究期間3種不同鎮痛藥物患者MAP，HR，RR，SPO2的變化均在正常范圍內，組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 3組患者鎮痛評分的比較[(n=20)，（x±s）]

2.2 鎮痛鎮靜結果

3組患者均取得了滿意的鎮痛效果，見表1，組間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。各組在同時點的Ramsay鎮靜評級差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

表2 3組患者Ramsay鎮靜評級的比較[(n=20)，（x±s）]

2.3 不良反應

3組患者均有不良反應，但舒芬太尼組的不良反應發生率高于其他的2組(P<0.01)，見表3。

表3 3組患者不良反應(n=20)

3 討論

食管癌患者由于要進行開胸手術，開胸后有多個感覺傳入神經傳遞傷害性刺激：切口（肋間神經T4～T6），胸腔引流（肋間神經T7～T8），縱膈胸膜（迷走神經，CNX），中央膈胸膜（膈神經，C3～C5）[2]和同側肩部（臂叢）。沒有一種鎮痛技術可以阻斷所有的疼痛傳入，因此鎮痛應該是多模式的。多模式（multimodal）鎮痛[3]也稱平衡(balanced)鎮痛，是指聯合運用不同類型的鎮痛藥物并通過不同部位給藥以達到改善鎮痛和減少不良反應的目的。以往常用嗎啡或芬太尼等阿片類藥物鎮痛，但是易有呼吸抑制，惡心嘔吐，頭痛頭暈，尿潴留等不良反應。所有目前臨床上患者PCIA很少單獨用強阿片類藥物，多采用嗎啡或者芬太尼與其它藥物聯合應用。

布托啡諾是混合型的阿片類受體激動—拮抗劑，選擇性的激動κ受體產生鎮痛和鎮靜作用[4]，患者很少產生耐藥性；對μ受體有部分的拮抗作用，而且對μ受體興奮引起的惡心嘔吐有抑制作用。患者不產生欣快感，軀體的依賴性小。本研究顯示布托啡諾組術后獲得了滿意的鎮痛效果與良好的鎮靜效果（VAS評分與Ramsay鎮靜評級與S組和D組之間比較，差異無統計學差異），不良反應低于S組。表明舒芬太尼復合布托啡諾用于食管癌術后鎮痛鎮靜安全可靠，不良反應發生率比較低，好于單獨用舒芬太尼鎮痛。

地佐辛也是阿片受體激動—拮抗劑，主要作用于κ受體。地佐辛通過激動κ受體產生鎮痛作用的同時還可拮抗μ受體，不產生典型的μ受體依賴。其鎮痛作用比嗎啡，可待因和噴他佐辛更強[5]。本研究顯示，地佐辛組的VAS評分與舒芬組沒有統計學差異，表明地佐辛有很好的鎮痛作用。并且由于其不產生μ受體依賴，可以使胃腸平滑肌松弛，減少患者的惡心嘔吐發生率。不良反應于S組，表明地佐辛復合舒芬太尼用于食管癌術后PCIA優于單用舒芬太尼術后PCIA。

另外，本研究試驗在鎮痛泵中加入0.6mg的雷莫司瓊，雷莫司瓊是高選擇性5-HT3受體拮抗劑，通過阻斷存在于消化道粘膜內傳入迷走神經末梢的5-HT3受體而對抗化療藥物引起的惡心、嘔吐等反應。由于雷莫司瓊不具有其他止吐藥的不良反應：如錐體外系反應，過度鎮靜等，所以加入0.6mg的雷莫司瓊，能有效的減少患者術后惡心嘔吐。

4 結語

布托啡諾復合舒芬太尼，地佐辛復合舒芬太尼用于食管癌術后PCIA能夠減少兩者的使用劑量，減少不良反應率，同時具有很好的鎮痛鎮靜效果，是行之有效的比較理想的食管癌術后鎮痛藥物。

[1]Choi SH, Koo BN, Nam SH,et al.Comparison of remifentanil and fentanylfor postoperative pain control after abdominal hysterectomy [J].Yonsei Med J，2008,49(2):204-201.

[2]Scawn NDA, Pennefather SH, Soorae A, et al. Ipsilateral shoulder painafter thoracotomy with epidural analgesia:The influence of phrenic nerveinfiltration with lidocaine[J]. Anesth Analg，2001（93）:260.

[3]Kehlet H, DaM J B. The value of multimodal or balanced analgesia inpostoperative pain treatment[J]. Anesth Analg, 1993,77(5):1048-1056.

[4]周全軍,張小名,姚尚龍.布托啡諾復合羅哌卡因用于術后硬膜外病人自控鎮痛[J].國際麻醉學與復蘇雜志,2006,27(6):341-343.

[5]岳修勤.地佐辛與芬太尼應用于術后靜脈鎮痛的臨床效果比較[J].中國疼痛醫學雜志,2010,16(4):255.