老年人醫療康復的風險因素

楊 雙 楊淑娟

(吉林大學公共衛生學院醫事法學教研室，吉林 長春 130021)

根據第六次全國人口普查結果，到2010年底，全國60歲以上人口接近1.78億，占全國總人口的13.26%，其中65歲及以上人口接近1.19億，占全國總人口的8.87%。老年人口已呈現老齡化和高齡化的特點。老年人中患有多種慢性疾病者較多，殘疾率高，生活自理能力差。康復治療可以改善老年人的生活自理能力，是實現健康老齡化的重要途徑〔1〕。但醫療康復的過程中同時伴隨著醫療風險，本研究以某市三級綜合醫院康復科就診的老年患者為研究對象，通過問卷調查和現場面談的形式，了解老年患者康復的醫療風險、權益保護及康復效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2011年10～12月以方便抽樣方式抽取在某市六家三級綜合性醫院康復科就診的、年齡≥50歲、神志清醒能夠交流，入院康復2 w以上且愿意接受調查的患者，統一進行問卷調查。共發放問卷163份，收回有效問卷149份，其中50～59歲83例，60歲及以上66例。

1.2 研究工具 自行設計調查問卷，內容主要包括患者的性別、年齡、醫保類型、康復就醫原因、康復治療基本情況及費用、醫療康復過程中權益保護等方面。

1.3 質量控制 由經過專門培訓的調查人員在病房內與患者面談，對理解有困難的題目給予解釋，各題目的解釋內容保持統一。問卷經檢查填寫完整后，當場收回。

1.4 統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件進行描述性統計分析，部分資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 康復患者的醫療保險情況 149例患者中，城鎮職工基本醫療保險比例為53.69%，城鎮居民醫保比例占25.50%，新型農村合作醫療的比例占20.81%。

2.2 康復治療主要疾病 149例患者中，心腦血管疾病占58.39%，骨與關節慢性疾病占18.12%，外傷等手術后康復占15.44%，疼痛相關疾病占6.04%，其他疾病約占2%。

2.3 康復治療時間 50.30%的患者未在臨床治療結束后的有效時間內開始進行康復，錯過最佳康復時機;僅49.70%的患者在疾病診斷后即開始臨床和康復共同治療。

2.4 康復就診途徑 149例患者的就診途徑以醫生推薦、朋友推薦及電視等媒體的宣傳為主，醫生推薦占54.36%，朋友推薦占34.23%，媒體宣傳占9.40%?？祻歪t療機構和政府的宣傳作用很小，僅占5.37%和4.70%。

2.5 康復患者知情權保護情況 康復患者對康復相關信息的知情程度較差，且60歲以上患者對醫療信息的知情程度明顯較50～59歲年齡組差，兩年齡段比較有統計學差異(P＜0.05)。見表1。

2.6 康復患者隱私權保護認知情況 149例患者中，39.60%的患者認為醫生無須對以上醫療信息為其保密，60.40%的患者認為醫生應當對部分信息為其保密。其中，30.9%的患者認為醫生應對既往病史為其保密，20.1%的患者認為醫生應對現階段病情保密，15.4%的患者認為醫生應對醫療經歷保密，10.1%的患者認為醫生應對家族疾病史保密，患者隱私權保護的觀念有待提高。

2.7 康復患者用藥情況 患者用藥均較少，60歲及以上患者用藥明顯較50～59歲年齡組多(P＜0.01)。見表2。

2.8 康復持續時間和費用情況 60歲及以上患者較50～59歲年齡段患者康復時間長，支出費用多，差異有統計學意義(P ＜0.05)。見表3，表4。

表1 康復過程中康復信息的知曉情況〔n(%)〕

表2 患者用藥情況匯總表〔n(%)〕

表3 患者用藥持續時間〔n(%)〕

表4 患者每周康復費用〔n(%)〕

3 討論

老年康復群體中，心腦血管疾病成為康復治療的主要疾病，占50%以上，其次是骨與關節慢性病及手術術后等原因。統計結果與目前慢性病的發展趨勢吻合，即慢性病已成為人群健康的主要影響因素，并呈現出年輕化發展的趨勢。同時也提示，心腦血管疾病的康復成為老年人康復疾病的首要疾病。

農村老年群體康復意識和康復就醫能力有待提高。吉林省作為農業大省，2011年統計總人口約為3 018萬，2011年新農合的參合人數超過1 300萬人，約占吉林省總人口的43.07%。本文調查的149例患者中，康復患者中新農合的比例與吉林省農民新農合參合率99.07%相比明顯過低，這可能與農村群體在醫療康復方面缺乏就醫能力、康復意識淡薄有關。因此，需要政府加大對農民和新農合保險的扶持力度，保障農民群體享有平等醫療康復的權利。

建立早期康復觀念，規避醫療風險。目前康復醫學研究顯示，建立科學、早期的康復觀念，可以有效縮短康復時間，減少患者痛苦，提高患者的生活質量，降低康復費用支出，降低并發癥的發生，同時防止如肌肉萎縮、關節痙攣等廢用綜合征的發生〔2〕。早期康復是一種有效的安全的治療方法〔3〕。本研究結果顯示，老年患者早期康復觀念和早期康復結果不容樂觀。腦卒中患者只要神志清楚，生命體征穩定和神經體征不再發展就可開始進行康復治療，康復治療與臨床治療同步進行。

加強老年康復知識、康復理念的宣傳，降低康復醫療風險。醫生、朋友推薦和新聞等媒體力量是患者獲得康復信息的主要途徑，媒體作為新興力量，對康復信息的宣傳效應在逐漸擴大，政府和康復醫療機構在宣傳方面作用很小。因此，康復科的醫務人員應當加強與臨床科室醫生的溝通，提高臨床科室醫務人員對康復醫療的重視程度，通過醫生、新聞媒體和社會群體的力量對早期康復的觀念進行宣傳和普及，在有康復需求的潛在患者群體中建立早期康復意識，了解早期康復給自身帶來的益處，這些益處不僅局限在醫學治療領域，還包括患者自身生活質量提高，家庭成員負擔降低，家庭關系融洽等方面〔4〕。

老年康復患者知情權意識淡薄，是醫患關系的風險因素。知情同意權包括兩方面內容，即知情和同意兩項權利?；颊咝惺怪闄嗟那疤嵩谟卺t生已經盡到了充分的信息披露義務，患者已經從醫生處獲得了足夠的疾病的信息，患者在知情的基礎上作出同意與否的決定?？祻椭委熯^程中相關醫療信息包括患者自身患病情況、經過康復治療功能障礙恢復的可能性和恢復程度、具體可選擇的康復方案、各康復方案的優點和缺點及可能伴隨的危險因素、成功的可能性、各項康復方案對身體恢復的作用等信息。在調查過程中還發現，臨床醫生對康復不夠重視，尤其是外科、骨科等與手術相關的醫生，往往在術后未明確告知患者可以進行早期臨床康復，僅在出院小結的注意事項中標注回家后繼續康復訓練，未充分保障患者對康復信息的知情權。患者和家屬往往因為不懂得術后如何鍛煉，不敢輕易活動患處，導致出現廢用綜合征后才再次就醫，錯過最佳康復時機。由此推論，對康復觀念不重視導致醫生不能充分告知患者康復重要性等信息，剝奪患者對康復后續治療的知情權，直接導致患者疾病恢復程度明顯降低甚至出現殘疾，成為醫患糾紛的風險因素。老年患者對康復方案、具體康復方案的作用、疾病相關康復知識及自身病情等醫療信息的掌握情況較差，大多數患者對以上信息僅是模糊了解或完全不清楚，而且60歲以上群體的信息掌握程度明顯較50～59歲差，這與老年人聽力、記憶力和理解能力減退有關。康復科醫務人員應當針對50歲以上康復患者尤其是老年患者聽力、記憶力和理解能力減退，接受新鮮事物能力差的特點，在醫療康復過程中盡量用簡單、樸實的語言，將以上醫療信息充分告知患者，讓其了解康復信息，并在此基礎上對康復治療建立信心，提高其治療的積極性和主動性。避免患者及家屬因為治療過程中對部分檢查、用藥或康復訓練存在誤解，與醫務人員產生隔閡甚至引發醫患矛盾。

老年患者醫療隱私權保護理念淡薄，是醫患關系的風險因素。在醫療康復活動中，患者隱私權包括身體的隱私和醫療信息的隱私。身體的隱私是指患者在就醫過程中不愿意為他人所知的個人身體上的私處或瑕疵。醫療信息的隱私是在醫療過程中基于患者的醫療行為形成的不愿意為他人所知道的信息，具體包括患者現患病情況、醫療經歷、患者既往病史、家族疾病史等一些個人信息〔5〕。我國法律如《執業醫師法》中有相關的保護患者隱私權的法律規定。149例患者隱私權觀念的調查結果顯示，僅60.40%的患者認為醫生應當對以上部分醫療信息保密，重視程度依次為:既往病史、現階段病情、醫療經歷和家族疾病史。39.60%患者認為醫生無須對以上醫療信息保密。老年患者群體隱私權保護的觀念較薄弱，患者隱私一旦泄露會引發不良事件，因為醫療信息主要掌握在醫務人員手中，極易引發醫患矛盾甚至上升為醫療糾紛，影響醫患關系。醫務人員作為醫療信息的掌握者，應當建立患者隱私權保護的觀念，同時與患者和家屬加強溝通，幫助患者和家屬建立隱私權的觀念，防止醫療隱私被不法分子利用對患者和家屬造成傷害，對醫患關系造成負面影響。

康復過程中，往往需要藥物輔助康復治療。老年康復患者的原發疾病雖然已經得到有效控制，康復訓練過程中的危險因素可能導致并發癥的發生或原發疾病復發，在康復過程中應當適當用藥輔助治療，但在用藥過程中應當結合老年患者身體的實際情況，避免藥物引發不良反應。

康復治療時間及費用壓力是康復醫患關系間接風險因素。醫療康復是長期、持續的治療過程。在持續康復過程中患者需要大量的時間及經濟上的支持，對患者及家屬壓力很大。在醫患關系不和諧的大環境下，這種醫療負擔極易轉化為患者對醫療服務的不滿，對醫務人員的抱怨，成為引發醫患糾紛的危險因素。醫療保險成為緩解康復患者經濟壓力的重要載體。目前各項醫療保險報銷存在的主要問題是報銷范圍過窄。2010年9月6日，衛生部下發《關于將部分醫療康復項目納入基本醫療保障范圍的通知》，將以治療性康復為目的的運動療法等9項康復項目納入基本醫療保障范圍，自2011年1月1日起分別由城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療保險予以報銷。雖然吉林省已按文件要求將以上9項康復項目納入保險范圍，但很多日常使用較頻繁且費用較高的康復治療項目如高壓氧艙治療等仍屬于不予報銷的范圍，導致整體報銷比例過低。調查中還發現，雖然新型農村合作醫療的報銷比例較高，但因為即時報銷制度未在三級綜合性醫院內全部實行，患者大多不能在出院時直接報銷醫療費用，需要提前墊付醫療費用，待回到縣域內再申請報銷;患者往往不確定回去是否能報銷，存在顧慮，即使康復對身體恢復幫助很大，不敢長期康復，費用報銷方式嚴重影響了患者康復的時間及質量。

綜上，康復醫療機構及康復醫務人員應當充分認識到康復過程中潛在的醫療風險因素，處理好治療過程中老年患者醫療信息的知情權、醫療信息的隱私權、合理治療和用藥等問題;同時應當在社會范圍內建立早期康復觀念，有效縮短康復時間，降低康復費用，提高康復效果，用規范的醫療服務化解醫療風險。社會和政府應當加大對康復的投入，建立系統完善的康復服務體系，降低康復患者的經濟壓力，避免患者將康復經濟壓力轉化為醫患隔閡，導致醫患關系的僵化。

1 王 超，杜 蕾，路孝琴，等.中國老年衛生保健體系的建設和發展現狀〔J〕.中國老年學雜志，2011;31(7):1256-9.

2 薛慎伍.腦血管病的康復研究〔J〕.解放軍保健醫學雜志，2005;7(2):117-9.

3 李慶波，王傳英，霍延青，等.高齡老年人髖部骨折的圍手術期治療及康復〔J〕.中國老年學雜志，2008;28(20):2067-8.

4 胡榮東.超早期康復意識的建立對腦卒中患者肢體功能的影響〔J〕.中國老年學雜志，2004;20(2):118-9.

5 柳宇紅.就醫活動中患者隱私權的保護范圍〔D〕.四川大學·碩士論文，2006.