胸外科兩種手術方式對老年患者術后心肺并發癥的影響

趙 健 (唐山市開灤醫院胸外科，河北 唐山 063000)

在65歲以上患者中行胸部手術后心、肺較易產生并發癥，直接導致老年性患者手術治療失敗或手術結果不滿意〔1〕。為降低術后風險，提高手術治療療效，本文截選我院住院行手術治療患者，按不同手術方式分為電視胸腔鏡微創手術(VATS)術式組及傳統開胸術式組，比較兩組患者間臨床資料差異性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院2009年1月至2011年1月60例我院住院行手術治療患者。VATS術式組30例，男19例，女11例;年齡66～83〔平均(76.1±6.5)〕歲;病程5個月～2年，平均病程9.1個月。傳統術式組30例，男18例，女12例;年齡65～81〔平均(72.8±7.1)〕歲;病程3個月～2.2年，平均病程6.9個月。兩組患者均為自愿選擇手術術式治療，詳細告知兩組術式區別、優劣性及術后并發癥，患者均表示理解與接受，同意手術治療并簽手術治療同意書。

1.2 手術方法 患者入院后積極行相關檢查，爭取早期明確診斷，綜合患者基本情況，治療合并癥確定手術方式。行相關術前準備，氣管插管全身麻醉，按手術方式分為VATS組及傳統開胸術式組。術后予抗感染、補液、支持、對癥治療。

1.3 術后并發癥評價標準 密切觀察60例患者術后1～7 d內心、肺并發癥出現率。心性并發癥為：心電圖檢查提示室性早搏大于6次/min(頻發室早)、心房顫動、房性早搏大于6次/min(頻發房早)、陣發室上性心動過速。肺性并發癥為：發熱(熱度高于39.5℃，行物理降溫控制效果差)、咯血(24 h量大于300 ml)、經胸部數字化影像(DR)提示肺不張及胸腔積液、血氣分析提示血氧分壓(SpO2)小于90%(低氧血癥)、需行支氣管纖維鏡下吸痰術治療痰阻塞者。

1.4 統計學方法 應用SPSS13.0軟件行χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組手術后心性、肺性并發癥發生率比較 兩組手術后心性、肺性并發癥發生率比較差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組手術后心性、肺性并發癥發生率比較(n)

2.2 兩組僅單系統、心肺兩系統術后并發癥發生率比較 兩組間單系統內并發癥差異無統計學意義，并發總例數及心、肺兩系統并發癥差異有統計意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組單種、兩種術后并發癥發生率比較(n)

3 討論

VATS術為胸外科微創治療手術技術之一，對比開胸傳統術式具術中創傷小、術后并發癥發生率少、患者病情恢復快、住院周期短優點。在VATS術式逐漸完善，在老年患者中行改術式治療比例隨之攀升。在本組例研究中患者年齡66～83歲，在行VATS術式時極易因手術創傷引起患者術后并發癥。現筆者結合臨床工作，在老年性患者治療中控制并減少因手術而引起的術后并發癥有如下幾點心得體會。

(1)老年性患者行開胸手術中高齡為重要危險因素，高齡患者中常存在呼吸肌、輔助肌薄弱，力度差，肺泡彈力差，最大通氣量(MVV)、潮氣量均下降，更為嚴重的是老年性患者中的衰老合并癥，該類型患者術前常合并多種、多器官疾病及臟器功能減退，尤以心、肺功能顯著，是手術麻醉安全的最大障礙。結合筆者臨床工作，對老年性患者行開胸手術需注意：MVV實測數值大于預計值50%，用力肺活量(FVC)或第1秒用力呼氣量(FEV1)%大于50%，并結合術前血氣分析及患者日常活動能力行綜合性評判，不可單靠肺功能報告評判患者手術能耐度〔2〕。本組2例肺功能檢查 MVV實測值占預計值%均＜50%，但根據平時病人日常活動耐力良好，血氣分析正常，對其實施開胸。術后僅給予面罩吸氧，未出現呼吸功能不全。

(2)充分術前準備，需提高對呼吸道功能的關注及監控，可根據患者病情行霧化吸入、及適當使用抗生素。術前常規心電圖監測，對報告提示異常者，行進一步心臟相關檢查(動態心電圖、心臟彩超檢查)，明確診斷。對需擴容、抗心律失常患者行心血管相關藥物治療，對飲食困難，營養差患者予靜脈增強營養支持，糾正患者低蛋白血癥。

(3)麻醉力求平穩，給氧充分、吸痰及時，積極處理心血管各類異常情況。在肺氣腫、慢支既往史患者中可適當行正壓通氣。定期清理呼吸道內過量分泌物。術畢應待麻藥排出完全，血氧飽和度大于95%15 min后方拔管〔3〕。拔管前需完全清理呼吸道內分泌物，可較大程度上控制術后肺不張、肺部感染。

(4)術中操作遵循創傷最小性原則，力求操作快、輕、穩，減少心臟擠壓及對肺門牽拉。術式應簡單，縮短麻醉過程及手術時間，亦為術后恢復創造良好條件，降低死亡率同時減少并發癥的發生率〔4〕。

(5)加強術后監護。對患者術后血氧、心電、血壓行定期監測。加強術后護理，鼓勵及幫幫患者有效排痰，可加用間斷霧化吸入及支氣管解痙藥物，控制肺部并發癥。本研究60例患者均術后及早予霧化吸入，指導患者主動咳痰，其中因咳痰無力及術口疼痛2例出現肺不張癥狀，積極予纖支鏡吸痰，癥狀消失。血氧飽和度較低及呼吸功能差3例患者術后及時行呼吸機輔助支持，均無出現呼吸衰竭癥狀。短期內急聚增加容量負荷易導致心功能不全，在肺葉切除患者術后，需重視老年患者輸液速度及輸液總量〔5〕。積極預防肺部感染為控制心律失常發生的根本措施，本組心律失常患者中，60%患者合并肺部炎癥，術后監控肺復張情況及抗生素合理應用控制心律失常十分重要。

綜上所述，老年性患者中行胸外科手術，VATS術式組術后循環、呼吸系統并發癥低于傳統開胸術式組。故對高齡手術患者，在條件允許下，應提倡VATS術式行手術治療，降低術后呼吸、循環并發癥，增強手術安全性。

1 仲繼紅.老年患者胸外科手術肺部并發癥的早期預防〔J〕.醫學研究生學報，2008;21(3)：274-6.

2 Nohria A，Mielniczuk LM，Stevenson LW.Evaluation and monitoring of patients with acute heart failure syndromes〔J〕.Am J Cardiol，2005;96(6A)：32-40.

3 林萬里.胸外科兩種手術方式對老年患者術后心肺并發癥分析〔J〕.中國社區醫師(醫學專業)，2010;12(24)：48-9.

4 沈學遠，李 超，陳 力，等.普胸外科老年腫瘤患者的圍手術期處理〔J〕. 重慶醫學，2010;39(6)：714-5.

5 張東輝.老年肺癌患者圍手術期并發癥臨床分析〔J〕.中國基層醫藥，2011;18(5)：682-3.