連續性血液凈化在小兒急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征治療中的應用研究

張英謙，郝京霞，黃 波，楊 娟，朱孟沙，李麗景，張貴英

各種嚴重損傷可引起全身炎癥反應 (SIRS)，最終導致多臟器功能衰竭 (MOF)，在這一失控過程中，肺臟是最易受傷的靶器官之一。急性肺損傷 (acute lung injury，ALI)和急性呼吸窘迫綜合征 (acute respiratory distress syndrome，ARDS)是各種嚴重損傷引起的機體全身免疫炎癥反應失控過程中的不同階段。ALI廣義上指由心源性以外的各種肺內外致病因素所導致的、以進行性呼吸困難和頑固性低氧血癥為特征的急性呼吸衰竭，200 mm Hg＜氧合指數 (PaO2/FiO2)≤300 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)稱為ALI(狹義)，PaO2/FiO2≤200 mm Hg稱為ARDS。其發病機制與早期肺毛細血管內皮細胞與肺泡上皮細胞急性炎癥性損傷、通透性增高有關。ALI是危重癥患兒常見的致命并發癥之一。對ALI的治療是防止多器官功能障礙綜合征 (multiple organ dysfunction syndrome，MODS)、改善危重病患兒預后的重要組成部分。本文通過觀察預設監測指標來評價連續性血液凈化 (CBP)對ALI/ARDS患兒臨床療效及預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年4月—2012年6月收住我院兒科重癥監護病房 (PICU)的低氧血癥患兒60例為研究對象，其中男24例，女36例;年齡2～38個月，平均 (34.8±14.8)個月;危重癥評分70～90分;PaO2/FiO2≤300 mm Hg。診斷標準:(1)急性起病;(2)PaO2/FiO2≤300 mm Hg〔不論呼氣末正壓 (PEEP)水平如何〕;(3)前后位胸片兩側浸潤影;(4)肺動脈楔壓≤18 mm Hg或臨床無左房壓增高證據。

1.2 方法

1.2.1 分組 60例患兒根據PaO2/FiO2分為:ALI組 (200 mm Hg＜PaO2/FiO2≤300 mm Hg)30例，進一步采用隨機數字表法分為對照1組 (常規綜合治療ALI組)15例，試驗1組 (CBP治療ALI組)15例。對照1組男8例，女7例;平均年齡 (24.8±10.4)個月;危重癥評分 (75.4±12.4)分。試驗1組男4例，女11例;平均年齡 (38.4±24.1)個月;危重癥評分 (84.3±13.9)分。兩組患兒性別、年齡、危重癥評分比較，差異均無統計學意義 (χ2性別=30.12，t年齡=27.82，t危重癥評分=4.91，P ＞ 0.05)。ARDS 組 (PaO2/FiO2≤200 mm Hg)30例，進一步采用隨機數字表法分為對照2組(常規綜合治療ARDS組)15例，試驗2組 (CBP治療ARDS組)15例。對照2組男5例，女10例;平均年齡 (28.1±11.8)個月;危重癥評分 (80.4±15.7)分。試驗2組男7例，女8例;平均年齡 (34.8±22.6)個月;危重癥評分(78.9±11.4)分。兩組患兒性別、年齡、危重癥評分比較，差異均無統計學意義 (χ2性別=29.24，t年齡=28.23，t危重癥評分=5.52，P＞0.05)。

1.2.2 治療方法 均進行機械通氣，積極治療原發病，合理應用抗菌藥物，維持內環境穩定，心血管支持及保護各臟器功能等。試驗1組和試驗2組患兒同時進行CBP治療，觀察48 h。具體方法:采用珠海弘升HF400多功能血液凈化儀，根據不同年齡選用不同型號單針雙腔導管經股靜脈置管建立血管通路，血流量50～100 ml/min，術中應用肝素抗凝，首劑50～100 U/kg，維持量5 ～10 U·kg－1·h－1，監測凝血時間，合理調整肝素用量。

1.2.3 監測指標 記錄各組不同時間點〔治療前、治療后24 h、治療后48 h(0 h、24 h、48 h)〕的PaO2/FiO2、靜態肺順應性、呼吸道阻力，抽取靜脈血用以檢測肝腎功能、心肌酶、腫瘤壞死因子α(TNF－α)、C反應蛋白 (CRP)、血乳酸水平，同時記錄患兒的呼吸機撤離時間、低氧糾正時間，計算病死率。

1.3 統計學方法 采用SPSS 17.0統計學軟件進行統計處理，計量資料以 (±s)表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析 (one－way ANOVA)，組間兩兩比較采用LSD檢驗;計數資料采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組患兒不同時間點PaO2/FiO2、靜態肺順應性、氣道阻力的變化比較 對照1組與試驗1組患兒0 h、24 h、48 h PaO2/FiO2、氣道阻力組間比較，差異均無統計學意義 (P＞0.05);對照1組與試驗1組患兒0 h、24 h靜態肺順應性組間比較，差異均無統計學意義 (P＞0.05);對照1組與試驗1組患兒48 h靜態肺順應性比較，差異有統計學意義 (P＜0.05)。對照1組患兒不同時間點PaO2/FiO2、靜態肺順應性、氣道阻力組內比較，差異均無統計學意義 (P＞0.05);試驗1組患兒不同時間點PaO2/FiO2、氣道阻力組內比較，差異均無統計學意義 (P＞0.05);試驗1組患兒不同時間點靜態肺順應性比較，差異有統計學意義 (P＞0.05);其中48 h時與0 h、24 h時比較，差異均有統計學意義 (q值分別為5.9200和4.5538，P＜0.01，見表1)。對照2組與試驗2組患兒0 h、24 h、48 h PaO2/FiO2、靜態肺順應性、氣道阻力組間比較，差異均無統計學意義 (P＞0.05);對照2組和試驗2組患兒不同時間點PaO2/FiO2、靜態肺順應性、氣道阻力組內比較，差異均無統計學意義 (P＞0.05，見表2)。

表1 對照1組和試驗1組患兒不同時間點PaO2/FiO2、靜態肺順應性、氣道阻力的變化比較 (±s)Table 1 Comparison of the changes of oxygenation index，static compliance of lung，airway resistance at different time between control 1 group and experiment 1 group

表1 對照1組和試驗1組患兒不同時間點PaO2/FiO2、靜態肺順應性、氣道阻力的變化比較 (±s)Table 1 Comparison of the changes of oxygenation index，static compliance of lung，airway resistance at different time between control 1 group and experiment 1 group

注:PaO2/FiO2=氧合指數

組別 例數 PaO2/FiO2(mm Hg)靜態肺順應性(L·kPa－1·kg－1)氣道阻力(kPa·s－1·L －1)0 h 24 h 48 h對照1組 15 226±100 249±192 276±134 0.016±0.006 0.018 0 h 24 h 48 h 0 h 24 h 48 h±0.004 0.019±0.006 4.5±2.0 4.5±2.3 4.0±2.7試驗1組 15 222±110 265±149 295±195 0.017±0.009 0.020±0.006 0.030±0.010 4.7±2.1 4.3±3.3 3.9±2.1 t 671 0.1926 0.1132 P值 0.9177 0.8211 0.2581 0.7230 0.2919 0.0011 0.7值0.1042 0.2282 0.3110 0.3581 1.0742 3.6532 0.2 913 0.8487 0.9107

表2 對照2組和試驗2組患兒不同時間點PaO2/FiO2、靜態肺順應性、氣道阻力的變化比較 (±s)Table 2 Comparison of the changes of oxygenation index，static compliance of lung and airway resistance at different time between control 2 group and experiment 2 group

表2 對照2組和試驗2組患兒不同時間點PaO2/FiO2、靜態肺順應性、氣道阻力的變化比較 (±s)Table 2 Comparison of the changes of oxygenation index，static compliance of lung and airway resistance at different time between control 2 group and experiment 2 group

組別 例數 PaO2/FiO2(mm Hg)靜態肺順應性(L·kPa－1·kg－1)氣道阻力(kPa·s－1·L －1)0 h 24 h 48 h對照2組 15 160±110 180±113 178±109 0.017±0.010 0.018 0 h 24 h 48 h 0 h 24 h 48 h±0.011 0.020±0.011 4.7±3.4 4.5±2.3 4.4±3.9試驗2組 15 155±99 160±100 190±110 0.015±0.011 0.019±000 0.1271 0.0000 P值 0.8968 0.6279 0.7475 0.6064 0.8433 0.7779 1.0 0.016 0.021±0.008 4.7±3.1 4.4±2.0 4.4±2.2 t 值0.1309 0.4901 0.3251 0.5211 0.1995 0.2847 0.0 000 0.8998 1.0000

2.2 各組患兒不同時間點實驗室檢查指標的變化比較 對照1組與試驗1組患兒治療24 h、48 h谷氨酸氨基轉移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉移酶 (AST)、TNF－α，0 h、24 h、48 h尿素氮 (BUN)，48 h CRP比較，差異均有統計學意義(P＜0.05)。對照1組患兒AST 24 h、48 h與0 h，BUN 48 h與0 h比較，差異均有統計學意義 (P＜0.05);試驗1組患兒ALT 24 h、48 h與0 h，AST 24 h、48 h與0 h，Scr 24 h、48 h與0 h，BUN 24 h、48 h與0 h，CRP 48 h與0 h、24 h比較，差異均有統計學意義 (P＜0.05，見表3)。對照2組與試驗2組患兒48 h AST比較，差異有統計學意義 (P＜0.05);對照2組與試驗 2組患兒0 h、24 h AST，0 h、24 h、48 h ALT、Scr、BUN、TNF－α、CRP、血乳酸水平比較，差異均無統計學意義 (P＞0.05)。對照2組患兒CRP 24 h與0 h、48 h與0 h、48 h與24 h比較，差異均有統計學意義 (P＜0.05);試驗2組患兒AST 24 h與0 h、48 h與0 h、48 h與24 h，TNF－α 48 h與0 h、24 h，CRP 24 h與0 h、48 h與0 h、48 h與24 h，血乳酸48 h與0 h、24 h比較，差異均有統計學意義 (P＜0.05，見表4)。

2.3 ALI組與ARDS組預后相關指標比較 ALI組呼吸機撤離時間 (94.1±2.4)d，ARDS組 (136.3±14.1)d，兩組比較差異有統計學意義 (t=16.1604，P=0.0000);ALI組低氧糾正時間 (19.4±15.1)d，ARDS組 (21.3±10.4)d，兩組比較差異無統計學意義 (t=0.5676，P=0.5725);ALI組死亡6例 (20.0%)，ARDS組死亡8例 (26.7%)，兩組病死率比較差異無統計學意義 (χ2=0.3727，P=0.5416)。

表3 對照1組和試驗1組患兒不同時間點實驗室檢查指標的變化比較 (±s)Table 3 Comparison of the changes of laboratory indicators at different time between control 1 group and experiment 1 group

表3 對照1組和試驗1組患兒不同時間點實驗室檢查指標的變化比較 (±s)Table 3 Comparison of the changes of laboratory indicators at different time between control 1 group and experiment 1 group

注:ALT=谷氨酸氨基轉移酶，AST=天冬氨酸氨基轉移酶，Scr=血肌酐，BUN=尿素氮，TNF－α=腫瘤壞死因子α，CRP=C反應蛋白;與0 h時比較，*P＜0.05;與24 h時比較，△P＜0.05

組別 例數 ALT(U/L)AST(U/L)Scr(μmol/L)0 h 24 h 48 h對照1組 15 793±591 669±254 498±190 472±187 228±106* 198±89* 121±86 90±63 80±57 0 h 24 h 48 h 0 h 24 h 48 h試驗1組 15 882±670 261±155* 240±194＊△ 361±158 89± 68* 73±50* 114±78 59±42* 55±45*t 值335 1.5857 1.3219 P值 0.7025 0.0000 0.0010 0.0900 0.0002 0.0001 0.8171 0.1240 0.1969組別 BUN(mmol/L)0.3858 5.3257 3.6655 1.7560 4.2440 4.7424 0.2 TNF－α(pg/dl)CRP(mg/L)血乳酸(mmol/L)0 h 24 h 48 h對照1組 17±2 15±4 13±3 51±22 50±19 36±13 4.61±3.49 3.59±2.34 2.92±2.30 0 h 24 h 48 h 0 h 24 h 48 h 0 h 24 h 48 h 44±21 35±16 29±11試驗1組 15±2 8±1* 9±2* 43±28 31±22 25±10 3.56±2.76 3.04±1.98 1.51±0.68＊△ 43±28 30±22 25±10 t 685 0.4928 0.0306 0.9127 0.4824 0.3063 140 0.6949 2.2769 0.1107 0.7119 1.0421 P值 0.0106 0.0000 0.0002 0.3916 0.0173 0.0148 0.3值2.7386 6.5754 4.2967 0.8701 2.5315 2.5975 0.9

表4 對照2組和試驗2組患兒不同時間點實驗室檢查指標的變化比較 (±s)Table 4 Comparison of laboratory index changes at different time between control 2 group and experiment 2 group

表4 對照2組和試驗2組患兒不同時間點實驗室檢查指標的變化比較 (±s)Table 4 Comparison of laboratory index changes at different time between control 2 group and experiment 2 group

注:與0 h時比較，*P＜0.05;與24 h比較，△P＜0.05

組別 例數 ALT(U/L)AST(U/L)Scr(μmol/L)0 h 24 h 48 h對照2組 15 997±764 754±444 607±486 498±104 450±130 390±133 0 h 24 h 48 h 0 h 24 h 48 h 119±56 101±85 85±64試驗2組 15 1 026±850 882±560 641±514 530± 57 380± 94* 240± 54＊△ 102±42 98±62 73±66 t 值406 0.1104 0.5055 P值 0.9225 0.4936 0.8579 0.3050 0.1021 0.0004 0.3550 0.9129 0.6171組別 BUN(mmol/L)0.0982 0.6937 0.1807 1.0450 1.6899 4.0472 0.9 TNF－α(pg/dl)CRP(mg/L)血乳酸(mmol/L)0 h 24 h 48 h對照2組 16±9 15±7 12±5 42±19 39±5 35±7 4.79±0.95 3.89±1.04*2.97±1.23＊△ 43±20 36±15 29±13 0 h 24 h 48 h 0 h 24 h 48 h 0 h 24 h 48 h試驗2組 14±25 12±3 10±4 40±8 37±8 30±9＊△ 5.13±1.08 3.54±0.89*2.10±1.10＊△ 40±8 37±8 30± 9＊△t 155 0.9903 2.0420 0.5394 0.2278 0.2449 P值 0.7728 0.1383 0.2365 0.3542 0.4185 1.0002 0.3值0.2915 1.5256 1.2097 0.9420 0.8211 1.6984 0.9 678 0.3305 0.0507 0.5939 0.8214 0.8083

3 討論

各種嚴重的損傷和感染等導致ALI的病因非常復雜，目前確認的是:肺損傷是全身炎癥反應綜合征的一部分，通過炎性遞質釋放，作用于肺泡毛細血管膜的特定成分，導致肺泡毛細血管損傷和通透性增高為其早期的病理特征。

對于ALI的治療，臨床上主要包括積極治療原發病，機械通氣治療，抗感染、降低氧耗、糾正酸堿平衡紊亂等。目前，機械通氣仍是治療ALI最重要的治療手段之一［1］，但呼吸支持治療不能從本質上改善ALI患者的預后。根據肺損傷的發病機制，調控機體失控的炎癥反應，探索包括連續性血液凈化治療在內的新治療措施是今后研究的重要方向。血液凈化可以非選擇性地清除循環中大量可溶性炎性遞質，如TNF－α、白介素 (IL) －1、IL－6、IL－8、C3a、C5a等，而不是單一的某種炎性因子［2－3］，從而重建機體免疫內穩態。血液凈化技術日趨成熟，其臨床應用已擴展至多種領域，作為各種危重癥疾病救治中的一項重要治療手段之一［4］，其臨床應用非常安全可靠。血液凈化技術治療ALI的機制可能為:通過高容量血液濾過清除血液循環中的炎性遞質［5］;穩定持續調節水電解質、酸堿平衡，保持機體內環境穩定［6］。本研究結果顯示，經CBP治療后，患兒ALT、AST、Scr、BUN、TNF－α、CRP水平均有所下降，且ALI患兒實驗室檢查指標改善出現時間較早、改善指標較多。CBP治療易早期應用于ALI患兒，防止病情進一步發展至ARDS。

越來越多的研究證明，CBP治療SIRS以及MODS患者取得了很大進展［7－9］。而 ARDS作為 MODS在肺部的表現，是MODS的組成部分之一，兩者有著相同的發病機制［10］。有研究證明［11］，犬ALI模型中，與常規治療組相比，采用CBP治療可降低炎性細胞因子的血漿濃度，減輕肺水腫，從而降低肺泡毛細血管通透性及炎癥反應，同時增加心搏出量，降低肺動脈壓力，改善氧合指標，提高心肺功能，降低病死率。本研究表明，經CBP治療后患兒肝腎功能有所改善，說明CBP治療可有效改善ALI患兒的臟器功能，且在病情早期干預效果更明顯。

本研究結果顯示，行CBP治療后靜態肺順應性有所改善，考慮與炎性遞質的清除及臟器功能改善有關。ALI組呼吸機撤離時間縮短，說明對ALI的早期干預較ARDS的效果更顯著。

CBP作為ALI搶救治療中的重要手段，可以改善患兒的臟器功能，而且在ALI的不同階段，早期應用CBP治療要優于晚期應用。所以，盡早行CBP治療可以改善ALI患兒的預后，降低其病死率。

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