正視問題，推進我國腰椎外科學科發展——訪首都醫科大學附屬北京朝陽醫院骨科主任、首都醫科大學骨外科學系主任海涌教授

文圖/《中國當代醫藥》記者 凌 寒

正視問題，推進我國腰椎外科學科發展
——訪首都醫科大學附屬北京朝陽醫院骨科主任、首都醫科大學骨外科學系主任海涌教授

文圖/《中國當代醫藥》記者 凌 寒

2012年6月15日至17日，仲夏的北京以火熱的盛情，迎來了中外嘉賓600余人，云集第四屆中國國際腰椎外科學術會議，共同探討當前腰椎外科學這一領域的熱點學科問題。

擔任本屆大會執行主席的首都醫科大學附屬北京朝陽醫院骨科主任、首都醫科大學骨外科學系主任海涌教授在這次學術盛會上說：“當前，腰椎疾病已經越來越成為困擾中國社會各年齡組的重要骨科疾病，因此對腰椎外科學的研究應該更深入，更強調個性化治療，更加注重預防。”

會議間隙，本刊記者就該學科領域的諸多熱點問題，深入采訪了海涌教授。

必須重視的學科基礎研究

采訪一開始，海涌教授首先概括說：“進入21世紀，社會人群的生活、工作模式已經發生了巨大的轉變，腰椎外科疾病逐漸成為各年齡階段、各社會人群的常見病和多發病。我國腰椎外科學發展迅速，腰椎外科的病人在骨科領域是最多的，這類疾病也經常成為社會的焦點。這樣的社會需求，始終推動著臨床醫生和研究人員不斷探索腰椎疾病種種診療措施的進步，這也是近年來腰椎外科學科發展迅速的重要原因。”

“實際上，在腰椎外科學中，生物力學方面的研究是至關重要的。”談及學科方面的具體話題，海涌教授首先從“根源”上剖析說，“生物力學是一門涉及多學科的交叉學科，脊柱尤其腰椎在生理狀態下和承受載荷時，不是簡單的一個物體放在另一個物體上的作用關系。力線在脊柱前，通過重力形成力矩而作用于脊柱，腰背部肌肉則通過收縮產生抗拒力矩維護腰椎的穩定。在三維運動狀態下，隨著勞動強度和姿勢加大，使腰椎幾何形狀發生改變，肌肉收縮力必然加強。長期如此，將使腰椎和與之關系密切的肌肉產生退變和勞損，腰椎承受的慣性載荷在總體上會增大進而產生病變。因此，本屆大會就目前的腰椎生物力學的重要領域——應力與椎間盤營養性變性；腰椎椎體的力學性質，腰間盤的力學性質，關節突關節和韌帶對維持腰椎穩定性的作用，肌肉和腹壓對維持腰椎穩定的作用進行了深入探討。”

此后，海涌教授又介紹了腰椎外科學中另一個基礎話題——分子生物學方面的研究進展：“近年來，隨著分子生物學和分子免疫學技術研究的深入，許多學術會議重點報道了影響椎間盤退變的分子機制。本屆會議就促進基質分解的因素，如炎癥因子、基質金屬蛋白酶等，抑制基質分解的因素如基質蛋白酶抑制劑，促進細胞分裂的因素如血小板源性生長因子，促進軟骨形成因素如轉化生長因子、骨形態發生蛋白等；尤其在細胞因子和炎性介質上有了深入的研究，還在細胞因子和炎癥介質在椎間盤退變的作用方面作了重點探討。”

“微時代”的幾個學科熱點

據記者了解，科學技術的迅猛發展，不僅帶動了醫學技術的發展，也使腰椎退行性疾病治療進入了一個空前的“微時代”，微創手術具有創傷小、恢復快、療效好、住院時間短等優點，受到廣大患者及臨床醫生的青睞，因而微創技術已成為脊柱外科的發展方向。

談及微創技術在腰椎退變性疾病等方面的應用時，海涌教授說：“外科手術實際上早已經在向微創方面發展了，因為要解決患者的問題前提之一，就包括盡可能減少對患者正常組織的損傷。所以說微創也是近年越來越熱門的話題之一。而微創治療腰椎退變性疾病的應用，主要包括經皮介入治療和內鏡手術治療。經皮介入治療包括：髓核化學溶解術，臭氧髓核消融術，等離子髓核消融術，雙極水冷式射頻纖維環成形術，射頻熱凝纖維環成形術，椎間盤內電熱療法，經皮穿刺切吸術，激光汽化椎間盤減壓術等。內鏡手術主要包括：后路顯微內鏡手術，腹腔鏡下椎間盤摘除術，椎間孔鏡技術等。實際上，很多腰椎方面的病人，都可以采取微創技術進行治療。現在應用比較廣泛的，還是椎間盤鏡下的椎間盤突出和椎管狹窄神經管狹窄方面的治療，而且國內目前有一些專家做得非常好，他們對這些疾病的治療有效率可以達到90%以上。這既滿足了廣大患者希望通過微創的方法獲得治療的愿望，也是我們今后重點發展的一個方向。此外，經過多年的臨床實踐，在充分享受微創手術優勢的同時，微創專科醫生的培訓和微創并發癥的有效預防已逐漸成為腰椎外科醫師關注的焦點。

海涌教授繼續介紹說，腰椎手術失敗和并發癥的預防與處理，也是本屆會議上的一個焦點話題。“因為隨著國際腰椎外科技術的不斷提高，全球腰椎外科手術的數量呈現井噴式增長的態勢，因此對于腰椎外科手術失敗病例的借鑒，和近、遠期并發癥的預防與處理的重要性和緊迫性，越來越受到國內外專家的關注。”

海涌教授歸納說：“從既往的專家共識來看，避免腰椎手術失敗的關鍵在于把握幾個原則：一是要有明確的手術指征；二是要有效避免手術禁忌證；三是病變定位要確實；四是要有效處理全身合并癥；五是必須選擇和擬定正確的手術方案；最后是手術操作時要仔細、認真地保護患者的健康組織。任何一名醫生，都希望自己的手術是成功的，是完美的，因此，本屆學術會議開設了腰椎手術失敗和并發癥預防與處理的專題演講和典型病例討論，相信能為同行帶來更多的收獲……”

近些年，腰椎融合新技術與非融合技術的應用，已越來越引起腰椎外科學界的關注。就此話題，海涌教授介紹說：“腰椎融合術一直是目前臨床治療下腰痛和脊柱失穩疾患的 ‘金標準’。在大多數脊柱手術中，融合與否已成為判斷手術是否成功的主要標準之一。但隨著對脊柱生理功能和生物力學研究的不斷深入，脊柱融合后因融合節段運動功能喪失，導致椎間應力傳導發生異常改變，相鄰節段椎間盤和關節突的壓力明顯增加，進而出現臨近節段退變性疾病逐漸成為融合手術的主要并發癥。由此，保留脊柱節段運動功能的非融合脊柱功能重建技術——也稱之為動態固定技術，正在不斷發揚壯大。”

海涌教授進一步介紹說：“目前，臨床上腰椎非融合技術包括脊柱前柱功能重建的前路人工全椎間盤置換術和椎間髓核置換術以及脊柱后柱功能重建的后路動態內固定系統。其中，后者主要包括 ‘棘突間撐開裝置’、‘棘突間韌帶裝置’、‘經椎弓根螺釘韌帶裝置’和 ‘經椎弓根螺釘的半堅強金屬內固定裝置’這四種類型。”

接下來，海涌談及了腰椎退行性畸形的治療和手術策略以及并發癥預防問題。他闡述說，腰椎退行性畸形是人在成年以后出現的一種疾病，其發病機制是由于椎間盤和（或）脊柱小關節的不對稱性的退變，多發生于中老年人，隨著中國人口老齡化的趨勢越來越顯著，腰椎退行性畸形的患者逐年增加，這類患者群腰椎畸形明顯，多合并腰椎管狹窄和腰椎骨質疏松。對于腰椎外科醫師來講，已成為臨床工作中需要不斷面對的新挑戰。

“霧里看花”的“腰突癥”

據記者了解，腰椎間盤突出癥是骨科常見病之一，現實中，約有五分之一的腰腿痛病人是由腰椎間盤突出造成的。從近年國內外流行病分析來看，其發病率的人口比率和絕對數值均呈上升趨勢；而且，其發病年齡涵蓋了兒童到老年的各個年齡段，已經成為常見病、多發病之一；但在臨床診斷上，此病極易和其他疾病混淆而造成誤診。那么，如何解決這種疾病“霧里看花”的臨床診斷問題？

對此，海涌教授首先說：“腰椎間盤突出癥，簡稱‘腰突癥’。這種疾病發病率的上升，與我們生活的環境、生活和工作的習慣改變有關，長期不良的用腰習慣是主要病因。談到診斷問題，我認為，沒有一種單項檢查可以診斷腰椎間盤突出癥。因此，醫生對患者進行詳細的病史采集和臨床體格檢查后，要結合相關檢查結果，綜合進行診斷。CT檢查顯示椎間盤突出的部位、大小、形態和神經根、硬脊膜囊受壓移位的形象，同時可顯示椎板及黃韌帶肥厚、小關節增生肥大、椎管及側隱窩狹窄等情況，并可以三維技術重建椎管與根管的立體形態。此外，用水溶性造影劑做脊髓造影與CT檢查結合，能提高診斷的準確性。MRI檢查對椎間盤突出癥的診斷具有重要意義。通過不同層面的矢狀面影像及所累及椎間盤的多方位影像，可以觀察病變椎間盤突出的形態及其與周圍組織的關系。對于不能行MRI檢查患者，也可以進行脊髓造影檢查，準確性也很高。”

“在臨床上，‘腰突癥’很容易與以下幾種疾病混淆。”海涌教授進一步闡述說，“首先是腰椎管狹窄癥。間歇性跛行是腰椎管狹窄癥典型癥狀，患者自訴步行一段距離后，下肢酸困、麻木、無力，必須蹲下休息后緩解，可以繼續行走。騎自行車可無癥狀，而且體格檢查可以無明顯陽性體征，除了癥狀和體征不同，MRI檢查可以幫助鑒別。其次是腰椎結核。腰椎結核患者多有癥狀，比如說午后低熱，夜間盜汗，消瘦伴有較長期的腰部持續性鈍痛，體格檢查可見腰部保護性強直，所有活動受限。實驗室檢查血細胞沉降率增快，X線平片顯示骨質破壞程度，綜合癥狀體征和影像學檢查可與腰椎間盤突出癥鑒別。第三是脊柱腫瘤。這種病的患者一般為老年人，一般具有原發身體其他部位腫瘤病史，持續夜間疼痛，X線和CT檢查可以明確骨質破壞情況，MRI檢查顯示軟組織受侵犯范圍和大小。第四種是骨盆出口綜合征。骨盆出口綜合征是指坐骨神經經過盆腔出口時受到刺激或壓迫所產生的與腰椎間盤突出癥相似的癥狀，主要為坐骨神經干刺激癥狀，起始于臀部的沿坐骨神經行走的放射性疼痛，并伴有其支配區的運動、感覺或反射障礙。體格檢查、影像學檢查結果可以幫助鑒別，局部封閉也可鑒別腰椎間盤突出癥。第五是第三腰椎橫突綜合征。第三腰椎橫突綜合征一般有外傷史。體格檢查可發現第三腰椎橫突尖端壓痛明顯，局部肌肉痙攣或肌緊張。體格檢查、影像學檢查結果可以幫助鑒別，局部封閉也可鑒別腰椎間盤突出癥。最后是腰肌筋膜炎。中年人發病最多多因肌肉過度運用或因劇烈活動后起病，檢查時因肌肉保護性痙攣而出現側彎和運動受限，明顯壓痛點；而且，影響學檢查也無明顯的異常。”

海涌教授接著總結說：“一名經驗豐富、有責任心的醫生，只要認真分析患者癥狀，綜合利用各種檢查手段，搞清楚上述各種疾病的臨床癥狀，解決‘腰突癥’的‘霧里看花’問題，應該不是一件很困難的事情。”

最大限度避免腰椎手術風險

脊椎是人體的神經中樞，因此，腰椎手術相對于其他手術而言，無疑存在著更多的風險。談及這些問題，海涌教授說：“我在門診接觸到很多患者，已經明確診斷為腰椎管狹窄癥或腰椎間盤突出癥，經過一段時間的保守治療無效，本應該選擇手術治療，卻因為懼怕手術而繼續忍受疾病的折磨，甚至有的患者還殘留下肢麻木和活動受限——也就是跛行等后遺癥。那么，作為一名醫生，應該從哪些方面去最大限度地規避手術手術風險、保障患者的健康呢？”

“任何手術都是有風險的，這是大家非常認可的一句話。但是，就腰椎手術而言，都有哪些風險？風險有多大？其發生率是多少？這是大家最關心的問題。”海涌教授繼續說：“我認為，腰椎手術的風險涉及的范圍很廣，概括起來主要有如下幾個方面：第一是麻醉過程中的風險，第二是手術過程中的風險，第三是手術后的風險，第四是并發疾病的風險。”

海涌教授進一步解釋說：“麻醉是手術的第一步，任何一個手術都必須經過麻醉的。腰椎手術主要選擇全身麻醉。基于目前科技的進步，麻醉的安全性還是很高的，但風險仍然存在，比如藥物的過敏反應、心律失常、心臟驟停，由于個體差異，對藥物敏感性不一造成使用過量等等。這些因素是防不勝防的。作為一名手術醫生，我想重點談談手術過程的風險。”

海涌教授繼續說：“腰椎疾病受累的是馬尾神經或神經根。馬尾神經向下走行，在相應的節段出神經孔，在出神經孔前就已經出硬膜形成神經根。椎間盤突出或椎管狹窄受累的不是馬尾神經就是神經根，中央型突出壓迫以馬尾神經為主，偏一側時壓迫一側的神經根。引起腰椎管狹窄的原因較多，主要有腰椎間盤突出、黃韌帶肥厚、神經根管狹窄、骨質增生等。手術的目的是解除這些壓迫因素。那么，手術過程中就有損傷神經根的危險性。神經根經過長時間受壓后會失去原來的正常解剖結構，使得手術中不易辨認，造成誤傷，或在手術中因神經根的壓迫過重，在切除前面的致壓物時必須牽開已經被壓迫的神經根，造成牽拉損傷而導致神經根暫時或永久性功能障礙，也就是癱瘓。單一神經根的損傷是不全癱，最終結果是麻木和行走跛行。患者的病程越長，手術就越困難，這種神經根損傷的風險就越大。那么，這種風險的發生率有多高呢？目前還沒有公認的比率，一般認為其發生率是千分之幾。需要說明的是，手術風險的比率與個體風險關系不大。千分之一的風險率是針對群體的。如果這一不幸的事發生了，那么，對于發生的患者來講，就是百分之百。與神經損傷相關的因素還有手術者的經驗，這也是大家比較關注的。目前，大部分三級甲等醫院因手術量較大，經驗豐富，安全性還是很好的。除此之外，最常見的就是硬膜的損傷了。硬膜是包繞脊髓、馬尾神經的一個致密的膜，內有腦脊液，脊髓及神經漂浮在腦脊液中被保護。硬膜損傷導致的是腦脊液漏，腦脊液漏并不可怕，一般都可以治愈，其嚴重性不大。”

“除了手術中的風險之外，還有手術之后的風險。”海涌教授繼續說，“手術后的風險重點是感染，因為任何一個手術均存在感染的風險。細菌的來源可以通過手術過程中空氣的流動侵入體內，也可以通過手術器械侵入體內，手術前有的病人體內也可能有細菌存留，只是因為人體的抵抗力強而不發病，手術后使得人體抵抗力下降而引發感染發生。但感染后的治療也并不是很困難，治愈率很高。還有一種情況就是內植物釘棒的斷裂。很多病人手術要用內固定，目前應用最廣的是釘棒系統，釘棒固定的目的是使椎間盤切除后不穩定的椎體間暫時固定，同時手術會植骨，植骨是椎間融合的基礎。融合了釘棒就失去作用了，也就達到目的了。如果沒有融合，釘棒經過長時間受力、疲勞就會斷裂。”

“最后就是并發疾病的風險了。”海涌教授認為，“一般情況下，腰椎疾病的病人大部分是老年患者，老年患者往往會同時伴有全身其他臟器的疾病。最常見的有冠心病、高血壓、糖尿病、肺心病、骨質疏松癥等，其中，心肺功能不全是影響手術的最危險因素。手術本身會給病人帶來很大的創傷，只是因為麻醉后病人沒有疼痛的痛苦而已。這種創傷不僅會導致心肺功能障礙，還會導致凝血纖溶系統失去平衡，以及水電解質失衡，這些都會導致嚴重的并發癥甚至危及生命。可喜的是，由于科技的進步，認識水平的提高，對并發全身其他疾病的患者大多可以安全度過手術危險期。重癥監護病房（ICU）的建立使得原來沒有條件手術的患者也能進行手術治療，這使手術風險大大降低。”

談完專業問題后，作為本次學術盛會的執行主席，海涌教授簡要介紹了會議的盛況。本屆大會是由中國康復醫學會脊柱脊髓損傷專業委員會腰椎研究學組(CSSLS)、國際腰椎研究學會(ISSLS)等單位主辦、首都醫科大學骨外科學系、首都醫科大學附屬北京朝陽醫院承辦的。會議規模盛況空前，使用了北京國際會議中心第二會場作為中心活動區，另設兩個衛星分會場；到會的主席團和中外嘉賓600余人，20余人次學術演講；參會代表包括10余個國家和地區以及國內各個省市、自治區；云集了包括國際腰椎研究學會現任主席 Rajasekaran Shanmuganathan教授（印度），國際腰椎研究學會前任主席 Marek Szpalski教授（比利時），北美脊柱外科學會前任主席 Richard Guyer教授（美國），國際腰椎研究學會秘書長Thomas Oxland（加拿大），歐洲脊柱外科雜志副主編 Robert Gunzburg（比利時），香港大學骨科主任張文智教授，臺灣脊柱研究會秘書長牛自健教授等國際上頂級腰椎外科大師。

海涌教授坦陳：“這些學界大師們帶來了最前沿的學術演講，就目前腰椎外科國際上研究的熱點問題和國內同道關心的焦點問題，通過專題演講、疑難病例討論和資深專家點評等形式，介紹了紹該領域的最新研究進展，深入研討了很多相關的熱點話題。只有正視問題，才能最終解決問題，才能推進我國腰椎外科的學術發展。我相信與會的同行們一定會大受裨益！”

專家簡介

海涌，主任醫師、教授，留美博士后，博士生導師。現任首都醫科大學附屬北京朝陽醫院骨科主任、首都醫科大學骨外科學系主任。先后成功完成5000余例脊柱外科手術。曾獲中華醫學科技獎二等獎、解放軍醫療成果獎一等獎等多項國家和軍隊科技進步獎和醫療成果獎，先后承擔國家、軍隊和部委科研課題10余項。發表了100多篇論文，主編主譯或參與編寫20余部學術專著，曾應邀出訪美國、英國、德國等20余國。現為國際腰椎學會常委，中華醫學會骨科分會委員和微創學組委員、中國醫師學會骨科分會委員和脊柱委員會副主任委員、北京醫學會骨科專業委員會委員和脊柱學組副主任委員、中國康復醫學會脊柱脊髓損傷專業委員會常委兼秘書長和腰椎研究學組、脊柱畸形學組副主任委員、微創脊柱外科學組委員兼秘書、華裔骨科學會理事、中歐骨科交流委員會理事、國際腰椎學會常委、國際脊柱側彎研究會會員、國際脊柱畸形研究會中國分會委員、北美脊柱外科學會國際教育委員會、非融合技術委員會委員、國際脊柱重建學會、亞太人工關節學會會員；另擔任中華外科雜志、中華骨科雜志、The Spine Journal等 10余家中外專業學術期刊的編委。