優選組合用藥治療老年骨質疏松的療效

成 強 (中國人民解放軍401醫院干部一科，山東 青島 266071)

骨質疏松是常見的老年全身性代謝性骨病，以骨量減少、骨微結構破壞為特征，臨床主要表現為疼痛和骨折危險性增加，嚴重影響老年人生活質量。尤其老年女性，隨著雌激素含量下降，骨質疏松骨折的風險更高。因此對于老年人，強化骨質疏松的治療迫在眉睫，對于減低骨折及其他并發癥的危險意義重大。臨床上，治療骨質疏松的藥物種類繁多，選擇合適有效的治療方案成為臨床醫師的首要任務。本文以不同藥物治療老年骨質疏松患者，觀察臨床癥狀改善及骨密度變化情況。

1 資料與方法

1.1 對象 收集2008年9月至2009年5月我院門診或住院治療的骨質疏松患者60例，男21例，女39例;年齡61～82［平均(72.4±10.9)］歲。病程1～15年。全部患者符合以下標準:①經骨密度儀檢查存在骨質疏松，骨密度低于健康年輕同性均值2.5個標準差;②存在不同程度的腰背部疼痛，前屈后仰痛，翻身痛和負重痛，夜間和晨起時明顯，有的已出現身長縮短或駝背;③全部對象肝、腎功能正常，并排除甲狀腺機能亢進、多發性骨髓瘤、類風濕關節炎等其他影響鈣磷代謝疾病;④所有患者均能合作評價疼痛程度。

1.2 方法

1.2.1 分組 將60例患者隨機分為3組，每組20例，各組間性別、年齡、病程、臨床表現等方面無顯著差異。第一組:單純口服鈣劑迪巧〔成分:每片含碳酸鈣750 mg(相當于鈣300 mg)，維生素D 100 IU〕，2次/d，持續服1年。第二組:每天肌肉注射鮭魚降鈣素(密蓋息)50 IU;連用7 d后，改為50 IU隔天1次;連用14 d后，改為50 IU每周2次，連用4 w為一個療程，間歇2個月后再重復，共1年;同時加口服迪巧鈣同等劑量，2次/d，持續1年。第三組:病人每周口服雙磷酸鹽(福善美)70 mg(晨起空腹用200 ml溫開水送服，0.5 h內不能平躺和進食，忌用牛奶、飲料及果汁送服)，共1年;同時加口服迪巧鈣同等劑量，2次/d，持續1年。

1.2.2 觀察指標 ①骨痛程度。骨痛量化標準:4分:自發性疼痛，無法忍受，活動受限;3分:休息時痛，活動時加重;2分:休息時不痛，活動時痛;1分:休息時不痛，活動時輕微痛;0分:休息活動均不痛。治療后根據病人疼痛評分的分數值變化判定:分數值減少2分為顯效，減少1分為有效，分數值無變化為無效，分數值增加為惡化。②骨密度。應用Lunar公司生產的Expert雙能X線骨密度測定儀(Dexa)，每日應用標準體校正。分別測定治療前及治療l年后的腰椎2～4、總髖、股骨頸、華氏三角及大轉子處骨密度值。根據治療前后骨密度改變計算其變化值。

1.3 統計學分析 采用SPSS13.0統計軟件，組間比較采用完全隨機設計的多個樣本率的比較;組內治療前后比較采用獨立樣本t檢驗，不同組治療前后骨密度改善情況的比較采用完全隨機設計資料的方差分析。

2 結果

2.1 臨床疼痛癥狀改善情況 組間臨床療效比較顯示，第二、三組臨床療效優于第一組;差異有統計學意義;第二組和第三組臨床療效比較無顯著性差異。見表1。

2.2 骨密度變化 第二組治療后1年腰椎、總髖、股骨頸部位骨密度值較前顯著增加，有統計學意義。第三組治療后1年腰椎、總髖部位骨密度值較前顯著增加，差異顯著。組間治療前后差值比較顯示，第二組在腰椎、總髖、股骨頸、華氏三角部位骨密度值的提高較第一組差異顯著，第三組在腰椎、總髖、股骨頸、華氏三角部位骨密度值的提高與第一組也有顯著差異，第二組與第三組相比無明顯差異。見表2。

表1 三組病人臨床療效比較(n)

2.3 藥物副反應 治療過程中，第二組有3例早期出現惡心、嘔吐、食欲下降，繼續服用后癥狀消失;第三組有2例出現腹部燒灼感，病人嚴格按要求繼續服用福善美后，癥狀消失。兩組病人治療前后肝腎功能、血鈣無變化。治療過程中無1例發生新發骨折。

表2 三組病人治療前后骨密度值變化情況(mg/cm3，±s，n=20)

表2 三組病人治療前后骨密度值變化情況(mg/cm3，±s，n=20)

與組內治療前比較:1)P＜0.05;與第一組比較:2)P＜0.05

指標 第一組治療前 治療后1年 增減(%)第二組治療前 治療后1年 增減(%)第三組治療前 治療后1年 增減(%)L2～L4 0.73±0.09 0.76±0.08 3.8 0.71±0.07 0.78±0.091) 9.42) 0.70±0.10 0.78±0.081) 10.32)總髖 0.71±0.08 0.73±0.08 3.1 0.69±0.10 0.75±0.091) 9.02) 0.70±0.10 0.77±0.101) 10.52)股骨頸 0.72±0.10 0.74±0.10 2.9 0.69±0.09 0.75±0.081) 7.92) 0.68±0.09 0.72±0.09 5.72)華氏三角 0.69±0.09 0.68±0.08 －0.7 0.70±0.08 0.72±0.08 3.12) 0.72±0.09 0.74±0.08 2.12)大轉子 0.72±0.10 0.73±0.11 2.0 0.74±0.10 0.76±0.102.8 0.71±0.09 0.73±0.06 3.5

3 討論

隨著人口結構的老齡化，骨質疏松的研究成為老年病關注的熱點〔1〕。老年骨質疏松的發生機制較復雜，往往是多種因素綜合作用的結果。隨著診斷技術發展和新藥不斷問世，骨質疏松的診治得到很大進步〔2〕。活性維生素D、雙磷酸鹽類、激素替代藥物、降鈣素等藥物的療效已得到公認〔3〕。

本文發現密蓋息聯合鈣劑及福善美聯合鈣劑在治療老年骨質疏松方面均優于單用鈣劑治療。鈣劑(含活性VitD3)為治療骨質疏松的基礎用藥，對骨質疏松的預防有一定作用，但對于已經出現明顯骨質疏松的患者，單用鈣劑療效欠佳。本文亦發現腰椎L2～4、總髖部位的骨密度雖有輕度改善，但結果無統計學意義，證實單用鈣劑對骨質疏松的改善并不明顯。因此，治療老年骨質疏松，單用鈣劑療效較弱，應配合其他藥物。

降鈣素是調節骨代謝的激素之一，通過作用于破骨細胞受體抑制破骨細胞的活性和減少破骨細胞的數量，抑制破骨細胞的功能而抑制骨的吸收，同時抑制腎小管對鈣、磷、鎂等多種離子重吸收。由于單獨使用降鈣素，可引出低血鈣和低血鈣所致的繼發性甲狀旁腺功能亢進，因此通常將降鈣素與鈣劑聯合應用〔4〕。本研究以小劑量、多療程鮭魚降鈣素聯合鈣劑治療老年性骨質疏松癥，腰椎、總髖、股骨頸部位骨密度值改善顯著，臨床上對骨痛的緩解、耐力的提高方面亦獲得滿意療效。臨床觀察，降鈣素組的快速止痛療效顯著，它的止痛機制可能其與抑制破骨細胞活性和數量，抑制骨質吸收，減少骨鈣釋放的作用有關。也有學者認為可能與其作用于中樞感受區的特異性受體，抑制前列腺素及刺激內源性鎮痛物質如P物質、內啡肽的釋放有關〔5〕。

雙膦酸鹽類具有抑制于骨吸收、促進骨形成的作用，特別適用于治療高轉型骨質疏松。通常認為該藥主要作用于破骨細胞以抑制骨吸收，其增加骨量的作用機制已經較為明確，可能是增加了骨外膜的骨沉積，補償了骨內膜的不足;亦可能是抑制了骨吸收，使負鈣平衡變為正鈣平衡，導致骨礦含量的增加〔6〕。本文在使用鈣劑的基礎上，聯合福善美治療，較單用迪巧取得明顯療效，1年的觀察結果表明，聯用福善美組骨質疏松亦改善明顯，以腰椎L2～4，總髖尤為顯著。臨床上對病人臨床癥狀的緩解亦有明顯療效。福善美與密蓋息組比較未發現在各部位骨質疏松的改善方面有明顯差別，可能與樣本數較少有關。大規模的研究可能有利于發現每種藥物針對性的對某部位骨質疏松治療的優勢。近年，推出新型唑來磷酸鹽(密固達)為長效制劑，每年應用1次，目前在國外已推薦應用于絕經期婦女骨質疏松的預防以及治療骨質疏松〔7〕。與密蓋息相似，雙磷酸鹽類亦有引起低鈣血癥的風險，必須聯合應用鈣劑。

本文結果表明，聯合用藥組治療骨質疏松療效明顯優于單用藥組，對于選擇何種聯合用藥可根據病人的依從性，經濟條件，以及對藥物的耐受性等多因素考慮。骨質疏松的治療對緩解癥狀、降低骨折等風險至關重要。臨床上老年病醫師尤其應強化對老年骨質疏松的認識和早期治療。不管是否出現臨床表現及骨折情況，對老年人常規做骨密度檢測是有必要的，及時根據骨密度結果及個體情況優選合適的聯合用藥方案。

1 李正翔.骨質疏松癥的藥物治療進展〔J〕.天津藥學，2003;15(3):59－61.

2 王學謙.骨質疏松與骨關節病〔M〕.北京:人民軍醫出版社，2006:124.

3 Kalu DN.Evolution of the pathogenesis of postmenopausal bone loss〔J〕.Bone，1995;17(4):135－44.

4 Slverman SL，Azria M，Badras L，et al.The analgesic role of calcitonin following osteoporotic fracture〔J〕.Osteoporos Int，2002;13(11):858－67.

5 Jakahashi S，Goldhing S，Katz M，et al.Down regulation of calcitonin receptor mRNA expression by calcitonin during human osteoclast like cell differentiation〔J〕.J Clin Invest，1995;95(11):167－71.

6 Myong H，Park JY，Choung PH.Effects of a bisphosphonate on the expression of bone specific genes after autogenous free bone grafting in rats〔J〕.J Periodontal Res，2001;36(4):244－51.

7 Viereck V，Emons G，Lauck V，et al.Bisphosphonates pamidronate and zoledronic acid stimulate osteoprotegerin production by primary human osteoblasts〔J〕.Biochem Biophys Res Commun，2002;291(3):680－6.