城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的可持續(xù)性分析：基于江蘇省新沂市“新農(nóng)合”與居民醫(yī)保保障水平調(diào)查

王 萍 陳 穎 韓 怡

1.河海大學(xué)馬克思主義學(xué)院，江蘇南京 210098；2.河海大學(xué)公共管理學(xué)院，江蘇南京 210098；3.江蘇省醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心，江蘇南京 210003

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深化，新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相繼在各個(gè)地區(qū)實(shí)施，覆蓋了大部分城鎮(zhèn)人群，兩種制度對(duì)保障參保人員健康權(quán)益、降低患者就醫(yī)費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)起到了重要作用[1]。但居民醫(yī)保在兩種制度并存的情況下，突顯出諸多問(wèn)題與不足。為此，筆者對(duì)新沂市（縣級(jí)市）的“新農(nóng)合”與居民醫(yī)保保障水平進(jìn)行了調(diào)查，通過(guò)對(duì)比兩種制度的運(yùn)行情況，分析出居民醫(yī)保與“新農(nóng)合”的差距，更好地解決居民醫(yī)保在推進(jìn)過(guò)程中面臨的困境，并對(duì)如何完善居民醫(yī)保政策提出對(duì)策建議，以提高參保人員的待遇保障水平，推動(dòng)居民醫(yī)保的可持續(xù)發(fā)展。

1 城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合對(duì)比

1.1 待遇享受對(duì)比

新沂市位于江蘇省北部，下轄16個(gè)鎮(zhèn)，總?cè)丝跒?03.2萬(wàn)，其中城區(qū)人口36 萬(wàn)。本文調(diào)查了該市2011年居民醫(yī)保和“新農(nóng)合”，在基層衛(wèi)生院、縣醫(yī)院和市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院的住院醫(yī)藥費(fèi)支付比例。2011年新沂市居民醫(yī)保與新農(nóng)合住院費(fèi)用支付比例見(jiàn)圖1。由圖1 可以看出，新沂市2011年居民醫(yī)保住院總費(fèi)用支付比例（51%），在基層衛(wèi)生院低于“新農(nóng)合”（70%），在縣醫(yī)院與“新農(nóng)合”基本持平（50%vs 52%），在市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院略高于“新農(nóng)合”（43%vs 37%）。居民醫(yī)保在各級(jí)各類(lèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例差距較小，支付水平一直維持在48%上下，尤其是基層衛(wèi)生院報(bào)銷(xiāo)比例普遍偏低，沒(méi)有將參保人員合理引導(dǎo)至基層就診。反觀(guān)“新農(nóng)合”，對(duì)不同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用不同的支付比例，住院費(fèi)用支付比例有明顯的層次差異，越是基層的醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例越高，支付比例差保持在15%～18%，這樣就有效地引導(dǎo)了參合農(nóng)民到就近的基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

1.2 基金使用對(duì)比

見(jiàn)表1、2。從參加人數(shù)來(lái)看，新沂市自2004年起開(kāi)始實(shí)施“新農(nóng)合”，參合對(duì)象覆蓋整個(gè)城鄉(xiāng)居民，目前參合人數(shù)已達(dá)80 萬(wàn)人，而居民醫(yī)保則從2007年開(kāi)始推行，目前來(lái)看，參合人數(shù)是參保人數(shù)的15.5 倍。正是由于居民醫(yī)保啟動(dòng)時(shí)間遲，運(yùn)行時(shí)間短，參保范圍窄，擴(kuò)面空間有限，進(jìn)而導(dǎo)致籌集資金少，基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力弱。通過(guò)對(duì)比新沂市2009～2011年的時(shí)間序列數(shù)據(jù)，根據(jù)籌資總額、支出總額、累計(jì)結(jié)余，不難看出其居民醫(yī)保在人均籌資額（籌資總額/參保人數(shù)累計(jì)結(jié)余）、累計(jì)結(jié)余平均支付月數(shù)（累計(jì)結(jié)余/支出總額×12）和累計(jì)結(jié)余率（累計(jì)結(jié)余/籌資總額×100%）等數(shù)據(jù)上與“新農(nóng)合”的差異。

從籌資總額來(lái)看，由于參合人數(shù)眾多，籌資規(guī)模較居民醫(yī)保也更大，而居民醫(yī)保的人均籌資額，卻一直高于“新農(nóng)合”。對(duì)比表1 和表2，從基金累計(jì)結(jié)余占當(dāng)年籌資總額的比例上看，居民醫(yī)保的基金結(jié)余率明顯高于“新農(nóng)合”。2009～2011年，新沂市的基金累計(jì)結(jié)余率分別達(dá)到125.61%、118.77%和99.78%，累計(jì)結(jié)余平均支付月數(shù)達(dá)到18.5、16.5 和15.7個(gè)月，累計(jì)結(jié)余基金可以維持一年左右的支出。而“新農(nóng)合”的基金運(yùn)行情況則較為平穩(wěn)，3年的平均累計(jì)結(jié)余率在18%左右。從整體看，居民醫(yī)保累計(jì)結(jié)余率偏高，有違“基金以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則，表明基金使用存在不合理、不到位的現(xiàn)象[2]。同時(shí)，也揭示出居民醫(yī)保在基金使用方面仍有較大空間和基礎(chǔ)，有助于進(jìn)一步提高待遇保障水平，降低居民醫(yī)保住院的個(gè)人負(fù)擔(dān)。

表1 2009～2011年新沂市居民醫(yī)?；鹗褂们闆r

表2 2009～2011年新沂市“新農(nóng)合”基金使用情況

2 推進(jìn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保進(jìn)程中面臨的問(wèn)題及原因

2.1 政策推行優(yōu)勢(shì)不足

現(xiàn)階段，新沂市的居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)隸屬于人力資源和社會(huì)保障部門(mén)，“新農(nóng)合”的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)隸屬于衛(wèi)生部門(mén)。首先，從政策推行環(huán)境出發(fā)，在衛(wèi)生資源上“新農(nóng)合”占有優(yōu)勢(shì)；在支付手續(xù)上“新農(nóng)合”政策更加寬松靈活；在基金結(jié)算方式上“新農(nóng)合”也更加簡(jiǎn)便；從推廣方式上“新農(nóng)合”是靠鎮(zhèn)、村組織硬性推進(jìn)，而居民醫(yī)保是靠居委會(huì)和學(xué)校按個(gè)人意愿來(lái)推進(jìn)，工作力度明顯單薄。其次，從參保人員利益出發(fā)，根據(jù)2011年兩種制度的政策，城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)為每年300 元/人，其中居民繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每年100 元/人，政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為每年200 元/人。而“新農(nóng)合”基金統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)每年230 元/人，參合農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)30 元、財(cái)政補(bǔ)助200 元。由于大數(shù)法則，“新農(nóng)合”在支付政策上更加靈活，程序更加簡(jiǎn)便。因此，在二者財(cái)政補(bǔ)助水平相當(dāng)?shù)那闆r下，對(duì)參保人員來(lái)說(shuō)，個(gè)人繳費(fèi)更低，支付比例更高的“新農(nóng)合”更加具有政策吸引力。

2.2 政策導(dǎo)向性不夠

按照“小病進(jìn)社區(qū)，大病上醫(yī)院”的原則，為了確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合理使用，居民醫(yī)療保險(xiǎn)的政策導(dǎo)向應(yīng)是鼓勵(lì)參保人員在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。但通過(guò)本次調(diào)研發(fā)現(xiàn)，社區(qū)首診的效果不夠理想，一方面在制定居民醫(yī)保待遇享受標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，沒(méi)有重點(diǎn)向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，其報(bào)銷(xiāo)比例與二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)差距不大；另一方面，基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革成效不夠顯著，現(xiàn)時(shí)基層醫(yī)療服務(wù)專(zhuān)業(yè)素質(zhì)偏低，能提供的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目還非常有限，配備的醫(yī)務(wù)人員專(zhuān)業(yè)素質(zhì)不強(qiáng)，全科醫(yī)生的數(shù)量遠(yuǎn)不能滿(mǎn)足就醫(yī)需求，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源的有限性，限制了人們進(jìn)社區(qū)就醫(yī)診療的意愿，造成參保居民不論“小病大病都進(jìn)大醫(yī)院”的局面。

2.3 制度統(tǒng)籌層次低

目前，江蘇省居民醫(yī)保制度的統(tǒng)籌層次是以縣級(jí)統(tǒng)籌為主，較低的統(tǒng)籌層次不利于進(jìn)一步分散風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)揮互助共濟(jì)作用，容易造成各縣級(jí)統(tǒng)籌區(qū)各自為政，不利于資源的有效整合。一方面，同一省轄市不同縣區(qū)居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)各不相同，門(mén)診統(tǒng)籌政策和住院報(bào)銷(xiāo)政策不一致，造成各地產(chǎn)生待遇差別。另一方面，縣級(jí)統(tǒng)籌模式造成參保居民異地就醫(yī)較為困難。由于各地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)起步時(shí)間不一，統(tǒng)一城市的不同縣區(qū)間信息系統(tǒng)各不相同，尚未實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，居民在異地就醫(yī)時(shí)需要足夠的資金墊付，之后在參保地進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)，這給參保居民的就醫(yī)帶來(lái)諸多不便。

2.4 基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力弱

由于居民醫(yī)保的保障對(duì)象大部分是“老弱病殘”的弱勢(shì)群體，籌資水平不高，基金盤(pán)子較小，而隨著物價(jià)水平和醫(yī)療需求的不斷提高，費(fèi)用支出逐年增加，雖然將大學(xué)生納入居民醫(yī)保參保范圍后，增大了基金結(jié)余量，如一旦遇到特殊情況，基金仍難以抵御補(bǔ)償風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，居民醫(yī)保在制定政策初期明確為自愿參保，且待遇享受模式為繳費(fèi)一年享受一年的模式，這使得部分健康人群選擇不參保，或是有病參保，無(wú)病斷保，進(jìn)一步加劇了基金資金規(guī)模小，抗風(fēng)險(xiǎn)能力弱的問(wèn)題。因此，面對(duì)居民醫(yī)?；疠^差的共濟(jì)能力，大部分統(tǒng)籌地區(qū)擔(dān)心不斷調(diào)整待遇會(huì)造成基金出險(xiǎn)，寧愿選擇維持低水平的支付比例，這無(wú)疑成為了制約居民醫(yī)保提高保障水平的瓶頸。

2.5 制度間銜接性不強(qiáng)

面對(duì)“新農(nóng)合”不斷提高保障水平與待遇標(biāo)準(zhǔn)，居民醫(yī)保也不得不努力提高支付比例，然而，一味盲目提高支付比例，不僅不能吸引更多的參保人群，籌資更多的基金，還可能影響居民醫(yī)保制度的持續(xù)性。目前我國(guó)的社會(huì)保障制度碎片化問(wèn)題嚴(yán)重，這也同樣影響著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的持續(xù)發(fā)展。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度共同構(gòu)成了當(dāng)前我國(guó)基本醫(yī)療保障體系。江蘇省要求2012年居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)支付比例要達(dá)到70%，然而，盲目提高支付比例不僅會(huì)造成當(dāng)期基金收不抵支，還會(huì)造成居民醫(yī)保與職工醫(yī)保之間報(bào)銷(xiāo)比例差距日趨縮小，繳費(fèi)額度卻差異巨大的窘境。

3 對(duì)策與建議

3.1 優(yōu)化政策設(shè)計(jì)

通過(guò)本次調(diào)查，筆者認(rèn)為新農(nóng)合在部分地區(qū)比居民醫(yī)保更具吸引力的主要原因在于其社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例較高，參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)較輕。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也應(yīng)充分結(jié)合基本藥物制度的實(shí)施，完善對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分級(jí)管理機(jī)制和考核獎(jiǎng)懲機(jī)制，全面開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級(jí)評(píng)定工作。首先要有針對(duì)性地調(diào)整政策，明顯拉開(kāi)基層和二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例；其次，報(bào)銷(xiāo)政策要簡(jiǎn)單易懂，居民自己可以算賬，看得見(jiàn)在基層看病的實(shí)惠；再者要優(yōu)化服務(wù)流程，使居民在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，更加方便快捷，服務(wù)人性化；還要完善對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核獎(jiǎng)勵(lì)辦法，明確雙向轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)外就醫(yī)、范圍內(nèi)用藥和診療等考核指標(biāo)和獎(jiǎng)勵(lì)辦法。積極推行醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)師制度，將監(jiān)管延伸到醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)師醫(yī)療行為，進(jìn)一步規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)，逐步形成與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展相適應(yīng)的激勵(lì)約束和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。

3.2 提升統(tǒng)籌層次

實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌，不僅可以提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性，也能不斷增強(qiáng)居民醫(yī)保的保障能力，促進(jìn)醫(yī)療保障事業(yè)健康可持續(xù)發(fā)展。因此，應(yīng)按照各項(xiàng)保險(xiǎn)基本政策、待遇標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)辦管理、定點(diǎn)管理、信息系統(tǒng)“五統(tǒng)一”和基金管理的要求，通過(guò)提高各省轄市統(tǒng)籌層次，推動(dòng)解決省轄市內(nèi)居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)和政策待遇不均等、基金共濟(jì)能力薄弱、管理服務(wù)不統(tǒng)一等矛盾，進(jìn)而加快異地就醫(yī)、關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)等工作的推進(jìn)步伐[3]。

3.3 強(qiáng)化基金管理

強(qiáng)化基金管理工作，將基金結(jié)余率控制在合理水平。著力提升預(yù)算管理水平，扎實(shí)推進(jìn)基金基礎(chǔ)管理，將城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；甬?dāng)年結(jié)余率控制在15%以?xún)?nèi)，累計(jì)結(jié)余不超過(guò)4個(gè)月平均支出水平。建立與城鄉(xiāng)居民收入增長(zhǎng)相適應(yīng)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；I資和財(cái)政補(bǔ)助增長(zhǎng)機(jī)制。在合理測(cè)算和使用醫(yī)保基金的前提下，充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)二次補(bǔ)償機(jī)制效應(yīng)，降低大重病患者醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)。

3.4 改革付費(fèi)方式

要不斷提高居民醫(yī)?；鹗褂眯埽侠砜刂漆t(yī)療費(fèi)用，必須要推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革，充分發(fā)揮醫(yī)療保障對(duì)醫(yī)療服務(wù)供需雙方的引導(dǎo)、激勵(lì)和對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的制約作用。應(yīng)建立與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展相適應(yīng)的復(fù)合式付費(fèi)體系，全面推行總額控制下的預(yù)付制，結(jié)合門(mén)診統(tǒng)籌實(shí)行城鎮(zhèn)居民醫(yī)保按人頭付費(fèi)，結(jié)合住院大病的保障推進(jìn)縣級(jí)以上醫(yī)院實(shí)行按病種付費(fèi)。按照居民醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌采取的模式，結(jié)合門(mén)診就醫(yī)和醫(yī)療費(fèi)用支出特點(diǎn)，適應(yīng)基層和全科醫(yī)生首診制以及雙向轉(zhuǎn)診制度的建立，確定按人頭付費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)，切實(shí)減輕參保居民的個(gè)人負(fù)擔(dān)。

3.5 推動(dòng)資源整合

現(xiàn)階段，大部分地區(qū)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療仍舊是分別由人社部門(mén)和衛(wèi)生部門(mén)管理，導(dǎo)致重復(fù)參保、重復(fù)財(cái)政補(bǔ)貼、重復(fù)投入辦公資金，造成了極大的資源浪費(fèi)。要建立城鄉(xiāng)一體化基本醫(yī)療保險(xiǎn)，就必須對(duì)現(xiàn)有資源進(jìn)行整合，切實(shí)解決醫(yī)療保險(xiǎn)多頭管理的問(wèn)題。要加強(qiáng)醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)建設(shè)，建立從上到下的統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一服務(wù)項(xiàng)目，明確管理部門(mén)性質(zhì)和專(zhuān)業(yè)人員配備標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)規(guī)范化的管理[4]。按照資源共享、一卡結(jié)算的要求，利用現(xiàn)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)的服務(wù)功能，提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平。

3.6 推進(jìn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌

目前，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌進(jìn)展步伐緩慢，是造成居民醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面難度和壓力加大，基金共濟(jì)能力不強(qiáng)；城鄉(xiāng)之間、不同群體之間社會(huì)保障待遇差別大，矛盾突出；城鄉(xiāng)居民重復(fù)、交叉參加醫(yī)療保險(xiǎn)，甚至重復(fù)享受醫(yī)保待遇等現(xiàn)象的主要原因[5-6]。為盡快消除體制障礙，加強(qiáng)各醫(yī)療保障制度間的銜接和整合，形成覆蓋廣泛、相互貫通的醫(yī)療保障體系，應(yīng)由國(guó)家或者省級(jí)層面進(jìn)一步明確城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的推進(jìn)要求，加大對(duì)各地的工作指導(dǎo)力度。重點(diǎn)研究并探索城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、“新農(nóng)合”、醫(yī)療救助制度之間的銜接辦法，推動(dòng)有條件的地區(qū)開(kāi)展城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度并軌和經(jīng)辦管理資源整合。對(duì)暫時(shí)沒(méi)有條件實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障制度整合的地區(qū)，應(yīng)著力做好各項(xiàng)基本醫(yī)療保障制度政策和管理的銜接，實(shí)現(xiàn)管理服務(wù)資源的整合，信息共享，避免重復(fù)參保，逐步實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保障管理制度。

[1] 陳蔚，盧宏.江蘇省新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保存在的問(wèn)題比較及對(duì)策建議[J].社會(huì)保障研究，2010，（6）：48-51.

[2] 盧宏，陳蔚，胡大洋.江蘇省新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保保障水平比較[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2010，（2）：25-28.

[3] 夏迎秋，景鑫亮，段沁江.我國(guó)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度銜接的現(xiàn)狀、問(wèn)題與建議[J].中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2010，3（1）：43-47.

[4] 高廣穎，梁民琳，陳治水，等.試論新農(nóng)合與居民醫(yī)保一體化管理的條件和原則分析[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2011，30（7）：49-51.

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