急性膽道感染的病原學及其藥物敏感性研究

嚴勝利

(浙江省浦江縣中醫院普外科，浙江 金華 322200)

膽道疾病是肝膽外科臨床的常見病和多發病，對急性膽道感染的治療一般是經驗性用藥。了解引起膽道感染的主要病原微生物及其耐藥性，對于臨床經驗治療、手術前抗感染治療，以及細菌藥物敏感性試驗結果未報告時有針對性地選用抗菌藥物尤為重要[1－2]?，F對我院120例因急性膽道感染而手術治療患者膽汁進行病原學及其藥物敏感性研究，為臨床治療膽道感染、合理選用抗菌藥物提供依據?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2005年10月至2010年9月我院確診并有完整病原學資料、手術治療的膽道感染患者120例，其中男72例，女48例;年齡18～84歲，平均(50.2±6.4)歲;急性膽囊炎伴單純膽囊結石82例，急性膽囊炎并發膽總管結石23例，急性梗阻性化膿性膽管炎伴膽囊炎15例。

1.2 標本采集

術中用無菌注射器直接穿刺膽囊或膽管，抽取膽汁5 mL，置高溫滅菌后的玻璃管內無菌隔離，送細菌培養室進行分離培養。

1.3 細菌鑒定和藥物敏感性試驗

將合格的膽汁標本進行常規病原學培養、分離鑒定和藥物敏感性試驗。按2004年美國臨床實驗室標準化委員會(NCCLS)推薦的K－B法進行操作及判斷結果，以大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853和金黃色葡萄球菌ATCC25923作為藥物敏感性試驗的質控菌株。連續兩次培養出同一優勢菌株，則被確定為致病菌。

2 結果

共培養出病原菌214株，其中革蘭陰性菌162株(75.70%)，以大腸埃希菌最多(70株，32.71%)，其次是肺炎克雷伯菌(54株，25.23%)、銅綠假單胞菌(17株，7.94%)和鮑曼不動桿菌(10株，4.67%);革蘭陽性菌41株(19.16%)，以金黃色葡萄球性菌最多(21 株，9.81%)，其次是表皮葡萄球菌(9 株，4.21%)和腸球菌(6株，2.80%);真菌 11 株 (5.14%)，以白色念珠菌為主 (9 株，4.2%)。耐藥性檢測結果見表1和表2。

表1 革蘭陰性菌對常用抗菌藥物的耐藥情況[株(%)]

表2 革蘭陽性菌對常用抗菌藥物的耐藥情況[株(%)]

3 討論

正常膽道內的膽汁無菌，當結石、異物或腫瘤梗阻時易引起膽道感染。即使無膽管炎表現的膽總管結石，其膽汁中細菌培養陽性率可達57.1%[3]。由于膽道與腸道相通，膽道感染時致病菌主要來自于腸道細菌的逆行性感染，因而膽汁中分離所得致病菌譜與腸道內正常菌譜大致吻合[4]。多數資料表明，膽道感染病原菌以革蘭陰性菌占多數[1，5]，我院近5年手術治療的膽道感染患者的病原菌也是如此。因為膽道感染常反復發作，常長期多種抗菌藥物大劑量聯合使用或聯合使用糖皮質激素，造成藥物選擇性壓力，從而導致膽道感染分離菌株具有更廣泛的耐藥性和更高的耐藥率[6]。

從藥物敏感性試驗結果可見，大腸埃希菌在我院膽道感染患者分離革蘭陰性菌中數量占首位(32.71%)，其次是肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌。特別指出的是，鮑曼不動桿菌的感染率明顯上升，目前也成為不可忽視的主要病原菌。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌多為超廣譜β－內酰胺酶(ESBLs)陽性菌株，菌株可水解第3代頭孢菌素、單環β－內酰胺類抗菌藥物等，使之失活而導致病原菌耐藥[7]。本組標本中大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對氨芐西林舒巴坦、頭孢哌酮他唑巴坦和亞胺培南耐藥率均低于30%，其中對亞胺培南的耐藥率最低，但本組肺炎克雷伯菌中檢出2株對亞胺培南耐藥，特別要引起臨床重視。本組中銅綠假單胞菌對氨芐西林舒巴坦、頭孢哌酮他唑巴坦、亞胺培南和頭孢他啶的耐藥率均低于30%，其中對亞胺培南的耐藥率最低(11.76%)，是目前治療銅綠假單胞菌最敏感的抗生素。鮑曼不動桿菌總的耐藥率較高，除頭孢哌酮舒巴坦和亞胺培南外，對其他藥物的耐藥率均大于50%，且多重耐藥率高。其耐藥機制復雜，可以在使用抗菌藥物時發生獲得性耐藥，或常有多種耐藥質粒共存而造成多重耐藥菌株，給臨床治療上選擇抗菌藥物造成了一定的困難[8]。本組標本中分離的革蘭陽性菌中，主要以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和腸球菌為主，耐藥性嚴重，其中前兩者絕大部分為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)或耐甲氧西林表皮葡萄球菌(MRSE)。藥物敏感性試驗結果發現，金黃色葡萄球、表皮葡萄球菌和腸球菌對萬古霉素、替考拉寧的敏感率均為100%，對β－內酰胺類、氨基苷類、大環內酯類、四環素類、喹諾酮類的耐藥率均大于50%，這與國內外文獻報道一致[9－10]?？梢?，萬古霉素和替考拉寧仍然是目前抗嚴重耐甲氧西林金黃色葡萄球菌或耐甲氧西林表皮葡萄球菌感染最有效的藥物。

總之，膽道感染患者的主要病原菌為革蘭陰性菌，且呈現出多重耐藥性。對于膽道感染患者常規進行膽汁的細菌培養和藥物敏感性試驗，根據藥物敏感性試驗并結合臨床情況合理選擇抗生素治療膽道感染患者，具有重要意義。

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