急性膽道感染的病原學(xué)及其藥物敏感性研究

嚴(yán)勝利

(浙江省浦江縣中醫(yī)院普外科，浙江 金華 322200)

膽道疾病是肝膽外科臨床的常見病和多發(fā)病，對(duì)急性膽道感染的治療一般是經(jīng)驗(yàn)性用藥。了解引起膽道感染的主要病原微生物及其耐藥性，對(duì)于臨床經(jīng)驗(yàn)治療、手術(shù)前抗感染治療，以及細(xì)菌藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果未報(bào)告時(shí)有針對(duì)性地選用抗菌藥物尤為重要[1－2]。現(xiàn)對(duì)我院120例因急性膽道感染而手術(shù)治療患者膽汁進(jìn)行病原學(xué)及其藥物敏感性研究，為臨床治療膽道感染、合理選用抗菌藥物提供依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2005年10月至2010年9月我院確診并有完整病原學(xué)資料、手術(shù)治療的膽道感染患者120例，其中男72例，女48例;年齡18～84歲，平均(50.2±6.4)歲;急性膽囊炎伴單純膽囊結(jié)石82例，急性膽囊炎并發(fā)膽總管結(jié)石23例，急性梗阻性化膿性膽管炎伴膽囊炎15例。

1.2 標(biāo)本采集

術(shù)中用無菌注射器直接穿刺膽囊或膽管，抽取膽汁5 mL，置高溫滅菌后的玻璃管內(nèi)無菌隔離，送細(xì)菌培養(yǎng)室進(jìn)行分離培養(yǎng)。

1.3 細(xì)菌鑒定和藥物敏感性試驗(yàn)

將合格的膽汁標(biāo)本進(jìn)行常規(guī)病原學(xué)培養(yǎng)、分離鑒定和藥物敏感性試驗(yàn)。按2004年美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)(NCCLS)推薦的K－B法進(jìn)行操作及判斷結(jié)果，以大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853和金黃色葡萄球菌ATCC25923作為藥物敏感性試驗(yàn)的質(zhì)控菌株。連續(xù)兩次培養(yǎng)出同一優(yōu)勢(shì)菌株，則被確定為致病菌。

2 結(jié)果

共培養(yǎng)出病原菌214株，其中革蘭陰性菌162株(75.70%)，以大腸埃希菌最多(70株，32.71%)，其次是肺炎克雷伯菌(54株，25.23%)、銅綠假單胞菌(17株，7.94%)和鮑曼不動(dòng)桿菌(10株，4.67%);革蘭陽性菌41株(19.16%)，以金黃色葡萄球性菌最多(21 株，9.81%)，其次是表皮葡萄球菌(9 株，4.21%)和腸球菌(6株，2.80%);真菌 11 株 (5.14%)，以白色念珠菌為主 (9 株，4.2%)。耐藥性檢測(cè)結(jié)果見表1和表2。

表1 革蘭陰性菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥情況[株(%)]

表2 革蘭陽性菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥情況[株(%)]

3 討論

正常膽道內(nèi)的膽汁無菌，當(dāng)結(jié)石、異物或腫瘤梗阻時(shí)易引起膽道感染。即使無膽管炎表現(xiàn)的膽總管結(jié)石，其膽汁中細(xì)菌培養(yǎng)陽性率可達(dá)57.1%[3]。由于膽道與腸道相通，膽道感染時(shí)致病菌主要來自于腸道細(xì)菌的逆行性感染，因而膽汁中分離所得致病菌譜與腸道內(nèi)正常菌譜大致吻合[4]。多數(shù)資料表明，膽道感染病原菌以革蘭陰性菌占多數(shù)[1，5]，我院近5年手術(shù)治療的膽道感染患者的病原菌也是如此。因?yàn)槟懙栏腥境７磸?fù)發(fā)作，常長期多種抗菌藥物大劑量聯(lián)合使用或聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素，造成藥物選擇性壓力，從而導(dǎo)致膽道感染分離菌株具有更廣泛的耐藥性和更高的耐藥率[6]。

從藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果可見，大腸埃希菌在我院膽道感染患者分離革蘭陰性菌中數(shù)量占首位(32.71%)，其次是肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌。特別指出的是，鮑曼不動(dòng)桿菌的感染率明顯上升，目前也成為不可忽視的主要病原菌。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌多為超廣譜β－內(nèi)酰胺酶(ESBLs)陽性菌株，菌株可水解第3代頭孢菌素、單環(huán)β－內(nèi)酰胺類抗菌藥物等，使之失活而導(dǎo)致病原菌耐藥[7]。本組標(biāo)本中大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)氨芐西林舒巴坦、頭孢哌酮他唑巴坦和亞胺培南耐藥率均低于30%，其中對(duì)亞胺培南的耐藥率最低，但本組肺炎克雷伯菌中檢出2株對(duì)亞胺培南耐藥，特別要引起臨床重視。本組中銅綠假單胞菌對(duì)氨芐西林舒巴坦、頭孢哌酮他唑巴坦、亞胺培南和頭孢他啶的耐藥率均低于30%，其中對(duì)亞胺培南的耐藥率最低(11.76%)，是目前治療銅綠假單胞菌最敏感的抗生素。鮑曼不動(dòng)桿菌總的耐藥率較高，除頭孢哌酮舒巴坦和亞胺培南外，對(duì)其他藥物的耐藥率均大于50%，且多重耐藥率高。其耐藥機(jī)制復(fù)雜，可以在使用抗菌藥物時(shí)發(fā)生獲得性耐藥，或常有多種耐藥質(zhì)粒共存而造成多重耐藥菌株，給臨床治療上選擇抗菌藥物造成了一定的困難[8]。本組標(biāo)本中分離的革蘭陽性菌中，主要以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和腸球菌為主，耐藥性嚴(yán)重，其中前兩者絕大部分為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)或耐甲氧西林表皮葡萄球菌(MRSE)。藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，金黃色葡萄球、表皮葡萄球菌和腸球菌對(duì)萬古霉素、替考拉寧的敏感率均為100%，對(duì)β－內(nèi)酰胺類、氨基苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、喹諾酮類的耐藥率均大于50%，這與國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道一致[9－10]。可見，萬古霉素和替考拉寧仍然是目前抗嚴(yán)重耐甲氧西林金黃色葡萄球菌或耐甲氧西林表皮葡萄球菌感染最有效的藥物。

總之，膽道感染患者的主要病原菌為革蘭陰性菌，且呈現(xiàn)出多重耐藥性。對(duì)于膽道感染患者常規(guī)進(jìn)行膽汁的細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感性試驗(yàn)，根據(jù)藥物敏感性試驗(yàn)并結(jié)合臨床情況合理選擇抗生素治療膽道感染患者，具有重要意義。

[1]梁力健，鄭驚雷.膽道感染的抗生素選擇與合理應(yīng)用[J].中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2007，10(2):117 －120.

[2]黃美雄，朱明煒，宋京海，等.膽道感染細(xì)菌的變遷及細(xì)菌對(duì)抗生素敏感性分析[J].中華肝膽外科雜志，2001，7(5):272－274.

[3]萬柳華，孫竹峰，張光金，等.膽石病患者膽道細(xì)菌學(xué)分析及抗生素應(yīng)用探討[J].腹部外科，2000，13(4):230－231.

[4]Flores C， Maguilnik I， Hadlich E， et al.Microbiology of choledochal bile in patients with choledocholithiasis admitted to a tertiary hospital[J].Gastroenterol Hepatol，2003，18(3):333.

[5]Sheen－Chen S， Chen W， Eng H， et al.Bacteriology and antimicrobial choice in hepatolithiasis[J].Am J Infect Control，2000，28(4):298 － 301.

[6]楊雪英，鄺潔如，楊 斌，等.126例膽汁細(xì)菌學(xué)分類及其耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2002，12(5):394－398.

[7]陳群英，黃明海.大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌超廣譜β－內(nèi)酰胺酶的臨床分布及藥敏性分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009，19(8):1 000－1 002.

[8]鄭于劍，周 杰，張國偉.膽道感染常見病原菌及其藥物敏感性的變化[J].肝膽外科雜志，2009，17(4):277－280.

[9]祖育娜，許愛國.替考拉寧與萬古霉素治療重癥革蘭陽性菌感染的療效和安全性[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20(4):552－554.

[10]祝建軍，湯雅琴，宋秀蘭，等.膽道感染病原微生物學(xué)的研究與耐藥性分析[J].中華外科雜志，2000，38(5):369 －371.