氟西汀對腦卒中后抑郁癥患者下丘腦－垂體－腎上腺素軸功能的影響

陳巧蓮，鐘根明

(浙江省遂昌人民醫院，浙江 麗水 323300)

腦卒中后抑郁癥(PSD)是腦卒中后常見并發癥，患者常出現情緒低落，不配合治療和康復鍛煉，從而影響肢體和神經功能康復[1]。近年來研究發現，其發病機制與下丘腦－垂體－腎上腺素(HPA)軸的功能異常有關[2－3]。本研究探討了腦卒中后抑郁癥的病因和發病機制以及氟西汀治療腦卒中后抑郁癥的作用機制，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

選擇2007年1月至2010年10月在我院內科住院治療的腦卒中后抑郁癥患者80例，診斷均符合第四屆全國腦血管病學術會議制訂的腦血管病診斷標準[4];男49例，女31例;年齡42～87歲，平均(61.2 ±7.4)歲;病程 2 個月 ～3 年，平均(6.4±1.6)個月;頭顱CT或MRI檢查示腦梗死54例，腦出血26例;均伴有抑郁狀態，且漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分不低于17分和神經功能缺損評分(NIHSS)不低于13分;排除意識障礙、癡呆、失語及既往有精神病史患者。將其隨機分為氟西汀組和對照組，每組均為40例。兩組患者的性別、年齡和病程等資料比較均無統計學差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患者均予以常規腦血管病治療和康復訓練。氟西汀組加用鹽酸氟西汀膠囊(商品名百優解，規格為20 mg×28片，法國禮來制藥有限公司，批號為060840)20 mg口服，每日1次，療程12周。

1.3 觀察指標與方法

療效觀察:采用HAMD評定抑郁癥狀，NIHSS評分評定神經功能，Barthel指數(BI)評定日常生活活動能力(ADL)。

HPA軸功能的檢測:采用放射免疫法測定血漿皮質醇(Cor)、促腎上腺皮質激素釋放激素(CRH)和促腎上腺皮質激素(ACTH)含量，試劑盒由深圳晶美公司提供，操作嚴格按照說明書進行。

安全性評估:采用副反應量表(TESS)、實驗室(血常規和肝腎功能)和心電圖檢查進行安全性評估，分別于治療前、治療4周、8周和12周后各評定1次。

1.4 統計學處理

試驗數據用均數±標準差表示，應用SPSS11.5軟件進行統計分析，采用 t檢驗。以 P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 量表評分

兩組患者治療前HAMD，NIHSS，ADL評分比較無明顯統計學差異(P＞0.05)。經過12周治療后，兩組患者HAMD和NIHSS評分明顯下降，ADL 評分明顯升高(t值分別為 2.30 和 3.23，2.36 和3.13，2.22 和 2.87，P ＜0.05 或 P ＜0.01)，且氟西汀組下降或升高的幅度明顯高于對照組(t=2.39，2.37，2.21，P ＜0.05)。見表 1。

表1 兩組患者治療前后量表評分的變化(n=40，±s，分)

表1 兩組患者治療前后量表評分的變化(n=40，±s，分)

注:與治療前相比，△P ＜ 0．05，▲P ＜0．01;與對照組治療后比較，＊P ＜0．05(下表同)。

組別 HAMD評分 NIHSS評分 ADL評分對照組氟西汀組治療前26．5 ± 3．6 27．2 ±4．0治療后20．1 ± 3．1△14．3 ±2．8▲＊治療前18．2 ± 3．2 17．6 ± 2．8治療后13．4 ±2．5△9．7 ±2．3▲＊治療前56．1 ± 8．6 55．4 ±7．8治療后68．1 ±9．7△83．4±10．2▲＊

2.2 血漿 Cor，CRH，ACTH 含量

兩組患者治療前血漿Cor，CRH，ACTH含量比較無明顯統計學差異(P＞0.05)。經過12周治療后，氟西汀組患者血漿 Cor，CRH，ACTH 含量明顯下降(t=2.26，2.57，2.45，P ＜ 0.05);而對照組治療前后血漿 Cor，CRH，ACTH 含量無明顯變化(P＞0.05)。氟西汀組治療后血漿Cor，CRH，ACTH的含量明顯低于對照組(t=2.24，2.56，2.41，P ＜ 0.05)。見表 2。

表2 兩組患者血漿Cor，CRH，ACTH含量變化(n=40，±s，ng/L)

表2 兩組患者血漿Cor，CRH，ACTH含量變化(n=40，±s，ng/L)

組別 血漿Cor 血漿ACTH 血漿CRH對照組氟西汀組治療前103.2 ± 27.1 102.7 ± 23.4治療后100.6 ± 21.6 78.2 ±20.8△＊治療前38.7 ± 6.1 37.9 ± 5.7治療后37.2 ± 5.6 22.6 ± 3.9△＊治療前75.6 ± 9.7 74.9 ± 8.6治療后73.4 ± 8.7 49.7 ±6.5△＊

2.3 安全性評估

治療期間以TESS評定不良反應，其中氟西汀組頭痛2例，惡心3例，失眠加重4例，癥狀較輕，經對癥處理后均恢復。兩組治療期間患者的血常規、肝腎功能和心電圖監測均未發現明顯異常。

3 討論

鹽酸氟西汀膠囊為高選擇性5－羥色胺重吸收抑制劑，其通過阻滯5－羥色胺再攝取和增強控制5－羥色胺釋放，增強其傳遞而發揮抗抑郁作用，同時5－羥色胺可改善并促進神經細胞運動功能。王國勇[5]研究發現，氟西汀治療腦卒中后抑郁癥療效確切，能明顯改善患者的抑郁情緒，并能改善患者神經功能及日常生活能力，且不良反應小。本研究結果顯示，氟西汀可明顯改善患者的抑郁情緒，并能改善患者神經功能和日常生活能力;且氟西汀治療過程中不良反應少，只有輕度的頭痛、惡心和失眠等，定期各項理化檢查也沒有明顯的改變，可以認為氟西汀治療腦卒中后抑郁癥的安全性好，不良反應少。

有關腦卒中后抑郁癥的病因目前仍不明確，其中慢性低水平長期的應激源是促進抑郁發生和病情加重的主要原因。當機體感受應激源時，HPA軸興奮性升高，腎上腺分泌的糖皮質類固醇升高，從而使機體適應應激反應，度過短期惡劣環境。但若機體長期處于應激狀態，HPA軸功能持續亢進，將嚴重影響患者的身心健康，出現抑郁癥狀[6]。近年來研究發現抑郁癥患者的HPA軸功能亢進，血漿ACTH和Cor濃度升高，失去了夜間自發性分泌抑制的節律;同時腎上腺皮質增生，垂體增大，血漿CRH濃度升高，且HPA軸功能亢進是依賴性的，隨著患者抑郁癥狀的恢復，HPA軸的功能也逐步恢復正常[7]。聶本剛等[8]研究發現，腦卒中后抑郁癥患者HPA軸功能異常，血漿Cor，CRH和ACTH的含量上升，氟西汀抗抑郁治療后，患者抑郁情緒得到緩解或控制，血漿CRH，ACTH和Cor的含量下降。本研究結果發現氟西汀組經過12周治療后，患者血漿Cor，CRH和ACTH含量均明顯降低(P＜0.05)，表明氟西汀改善腦卒中后抑郁癥患者的抑郁情緒與血漿Cor，CRH和ACTH含量改變有關。

總之，氟西汀可明顯改善腦卒中后抑郁癥患者的抑郁情緒，并能改善患者神經功能及日常生活能力，安全性好，不良反應少。血漿Cor，CRH和ACTH含量降低可能是氟西汀治療腦卒中后抑郁癥的另外一種作用機制。但由于外周與中樞之間存在血腦屏障，外周血Cor，CRH和ACTH含量的改變是否與中樞的改變一致，有待進一步研究。

[1]Lenzi GL， Altieri M， Maestrini I.Post－ stroke depression[J].Rev Neurol，2008，164(10):837 －840.

[2]Hackett ML，Yapa C，Parag V，et al.Frequency of depression after stroke:a systematic review of observational studies[J].Stroke，2005，36(6):1 330－1 340.

[3]周錦泉.抗抑郁治療對老年腦卒中后抑郁及康復的影響[J].臨床精神醫學雜志，2005，15(3):441 －442.

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[5]王國勇.鹽酸氟西汀治療腦卒中后抑郁癥臨床療效觀察[J].中國實用神經疾病雜志，2008，11(4):104－105.

[6]Holslay BA.Stress， hypercortisolism and corticosteroid receptors in depression:implications for therapy[J].J Affect Disord，2001，62(1 －2):77 － 91.

[7]左玲俊.HPA軸功能與抑郁癥[J].中國心理衛生雜志，2001，15(2):112－113.

[8]聶本剛，喻 明，李小剛，等.腦卒中后抑郁下丘腦－垂體－腎上腺軸的功能改變及氟西汀對其影響[J].四川醫學，2007，28(9):1 000－1 002.