腰-硬聯合麻醉在剖宮產中的臨床效果觀察

徐斌彬 牛巖

近年來我國剖宮產率顯著增高，為15%～18%，新式剖宮產術不斷增多，手術時間短，對麻醉方式和效果要求越來越高，麻醉醫師必須全面考慮麻醉前用藥和麻醉藥對母嬰的影響。目前，剖宮產手術多選擇在第一產程，宮口開4 cm時進行，這時子宮下段形成較好，出血少，手術相對順利，這就要求麻醉起效快，阻滯效果好，有利于手術操作，縮短胎兒娩出時間。剖宮產術中常用的方法有硬膜外麻醉和腰-硬聯合麻醉等方法，但是傳統的硬膜外麻醉臨床效果不令人滿意，常會出現麻醉不徹底，起效時間過長等問題，腰-硬膜外聯合麻醉(CSEA)作為一種聯合麻醉方法，具有腰麻(SA)和硬膜外麻醉(EA)的雙重優點，起效快、用藥量少、阻滯完善、對循環干擾相對較小、術后還可硬膜外鎮痛，因此CSEA在剖宮產術中廣泛應用，取得了滿意的臨床效果[1]，現將兩組對比總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年5月-2011年6月在本院進行剖宮手術的產婦164例，足月產，無妊娠合并癥、并發癥，輔助檢查無異常，體溫正常。隨機分為硬膜外麻醉(EA)組82例，年齡23～37歲，妊娠36～41周，體重60～90 kg，身高155～170 cm；腰-硬聯合麻醉(CSEA)組82例，年齡23～35歲，妊娠37～40周，體重65～87 kg，身高155～168 cm。兩組產婦的年齡、體重及手術時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法 兩組產婦在術前不用任何藥物，進入手術室后保持外周靜脈通路通暢并及時注入400～500 ml的復方氯化鈉溶液，采用鼻導管吸氧，流量控制在2～3 L/min，隨時監測患者血壓、心率、脈搏血氧飽和度。兩組均采用左側臥位穿刺，EA組取L2～L3間隙用18 G硬膜外穿刺針穿刺，之后向頭側至管3～4 cm，取5 ml左旋布比卡因注射，可視患者身高、體重等情況酌情增減，待用藥5 min后，如果無腰部無明顯麻醉現象，可再次注入5～8 ml的左旋布比卡因注射液，觀察情況。CSEA組早期步驟如EA組，但當有腦脊液從內針刺入蛛網膜下腔針口處流出時，用注射器緩慢將比重為0.5%左旋布比卡因1.5～1.8 ml沿針口注入，大約18 s注入完畢后退出腰穿針，頭側固定硬膜外導管3～4 cm，協助患者取平臥位，左傾15°左右。調整麻醉平面使其取于最佳效果，麻醉平面應小于T4，觀察患者情況，如果患者無明顯不適可不必處理。過一段時間如觀察麻醉減弱，可再次注射2%的利多卡因2～4 ml。在麻醉期間持續觀察患者的血壓、血氧飽和度、肌肉松弛度、心率等的變化，如果產婦動脈壓低于標準值30%則視為低血壓，為緩解這種癥狀一般采取靜脈注射10～15 mg的麻黃堿，并適當加大液體輸入速度，如果心率低于55 次/min，應注射阿托品0.5～1 mg。

1.3 觀察指標 觀察兩組麻醉的起效時間、肌肉松弛情況、血壓和患者滿意度等麻醉效果。

1.4 麻醉效果評定標準 優：患者無痛，肌肉松弛狀況良好，無任何牽拉反映，未加任何輔助藥物；良：基本無痛，肌肉松弛狀況達到要求，牽拉腹膜時有輕微牽拉反應，不影響手術；中：患者有疼痛感，肌肉松弛狀況不好，需加輔助藥物完成手術；差：患者痛感明顯，牽拉反應嚴重，腹肌松弛度差，需追加麻醉藥物方可完成手術。

1.5 統計學處理 采用SPSS 15.0軟件進行分析，計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；計數資料采用 χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者麻醉后起效時間、阻滯不全、低血壓變化情況比較 CSEA組起效時間明顯短于EA組，阻滯情況相對EA組有顯著改善，EA組低血壓患者少于CSEA組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者麻醉后起效時間、阻滯不全、低血壓變化結果

2.2 兩組患者麻醉效果變化情況比較 CSEA組在剖宮產中的臨床效果明顯優于EA組，比較差異具有統計學意義(P<0.05)。見表 2。

表2 兩組患者麻醉效果比較結果 例(%)

3 討論

兩種麻醉方法在現代剖宮產手術中已得到廣泛應用，效果在臨床應用中均得到了證實，硬膜外麻醉的優點是血壓波動比較小，也可用于術后的陣痛，降低了并發癥的發生，其缺點是起效時間長，阻滯不完全，用藥量大等，對胎兒和產婦有一定影響，如果要求立即娩出胎兒，此時由于麻醉不完全會給產婦帶來很大痛苦，增加了手術的難度[2]。腰-硬聯合麻醉的優點是起效迅速，可以使用少量的藥物達到最佳的效果，具有較好的肌肉松弛度的作用，若需快速娩出胎兒，短時間內可獲得滿意的麻醉效果，有效地減少了患者的痛苦，有利于手術的進行，突破了手術的時間限制[3]。

腰-硬聯合麻醉與硬膜外麻醉相比具有起效快、腰部肌肉松弛狀態好、用藥量少、阻滯完全的優點，為急診贏得了寶貴時間，但是，應用腰-硬聯合麻醉方法對患者進行剖宮手術時，需時刻監測產婦血壓的變化，在此過程中容易導致低血壓的發生，這是由于腰部麻醉后交感神經阻滯導致容量血管的舒張，下體血液淤積，回心血量減少，同時腰部肌松導致靜脈中回流血量減少，引起血壓降低[4]。為了使產婦有較穩定的血壓，在注入麻藥前可先注入一定容量的液體，在用藥后，監測產婦血壓變化，如發現血壓降低，可注入少量的麻黃素5～10 mg，降低血壓的波動。為減少子宮對下腔靜脈的壓迫應使患者平臥，同時向左側傾斜15°。另外，阻滯平面控制在T6水平以下也可有效緩解血壓的波動。

總之，腰-硬聯合麻醉在剖宮產術中臨床效果顯著、起效迅速、阻滯完全、對胎兒無不良反應，是一種有效的剖宮產手術麻醉方法，值得推廣應用。

[1] 陳建軍.腰硬聯合麻醉體位變化對剖宮產孕婦血液動力學的影響[J].山東醫藥，2007，47(29):59-60.

[2] 徐艷潔，鄭麗君，陳云飛，等.不同體位對剖宮產時仰臥位低血壓綜合征發生率的影響[J].疑難病雜志，2010，9(1):25.

[3] 蔡煥友，胡兆春，范小明，等.腰-硬聯合麻醉下琥珀酰明膠行急性高容量血液稀釋對剖宮產術中患者血流動力學及心肌鈣蛋白影響的研究[J].海峽藥學，2010，22(11):152-154.

[4] 白國強，程智.甲磺酸羅哌卡因與布比卡因用于腰硬聯合麻醉剖宮產術的效果觀察[J].內蒙古中醫藥，2010，29(19):48-49.