農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)中的財(cái)政支持分析

■陳曉汝

農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)中的財(cái)政支持分析

■陳曉汝

自古以來，中國(guó)都是一個(gè)扎根于農(nóng)業(yè)的國(guó)家，要實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，必須要有發(fā)達(dá)的農(nóng)業(yè)作為強(qiáng)大的支撐。作為“三農(nóng)”問題要素之一，農(nóng)民是農(nóng)村發(fā)展中最活躍的因素，農(nóng)民健康狀況亦因此成為備受眾人矚目的焦點(diǎn)，國(guó)家對(duì)此也一直給予了高度重視。

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)是構(gòu)建和諧社會(huì)的重要內(nèi)容。我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療體制仍然存在明顯的不公平現(xiàn)象，尤其是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的不公平，已經(jīng)成為社會(huì)各界矚目的焦點(diǎn)問題。經(jīng)費(fèi)短缺和體制缺陷嚴(yán)重制約著我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，對(duì)農(nóng)民健康狀況和生活環(huán)境條件具有極大的負(fù)面影響，不利于提高農(nóng)村勞動(dòng)生產(chǎn)率，阻礙農(nóng)村經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)。經(jīng)過深入的理論研究和實(shí)地考察，筆者認(rèn)為政府的財(cái)政投入是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)中的重要因素。

一、農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的現(xiàn)狀及問題

上個(gè)世紀(jì)50年代以來，中國(guó)在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)領(lǐng)域取得了舉世矚目的成就，通過建立農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)、組建鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)隊(duì)伍、建立合作醫(yī)療制度等舉措，在70年代末成功地達(dá)到了高達(dá)85%的農(nóng)村人口醫(yī)療保障覆蓋率。然而隨著改革開放的到來，原有的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型的進(jìn)程中由于過度的市場(chǎng)化而逐漸崩析，財(cái)政投入的減少、政府職能在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中的嚴(yán)重缺位更是使農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障的建設(shè)陷入了困境。盡管從90年代起政府開始致力于恢復(fù)農(nóng)村合作醫(yī)療制度，但收效甚微。即使是在恢復(fù)的高峰期，合作醫(yī)療的覆蓋率占全國(guó)行政村的比例也僅有17%，農(nóng)村居民參與者僅占農(nóng)村全部人口的9.6%。

隨著經(jīng)濟(jì)的快速增長(zhǎng)以及社會(huì)對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生關(guān)注度的提高，國(guó)家對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革不斷深化，加大了財(cái)政投入，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境條件已經(jīng)得到顯著的改善。在黨中央、國(guó)務(wù)院的領(lǐng)導(dǎo)下，全國(guó)各地已初步建立起醫(yī)療衛(wèi)生體系框架，作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)平臺(tái)和直接為農(nóng)民服務(wù)的機(jī)構(gòu)，與新農(nóng)合體系相互配合、相互促進(jìn)，共同組成了保障農(nóng)民健康的有機(jī)組成部分。

但在現(xiàn)階段，我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)仍然存在許多問題，主要包括：

（一）政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的整體財(cái)政投入不足，個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)加重，生活水平下降

工業(yè)化進(jìn)程的推進(jìn)及經(jīng)濟(jì)的發(fā)展使得我國(guó)的人口老齡化問題日益嚴(yán)重。人口不斷增長(zhǎng)的同時(shí)死亡率也在下降，人口基數(shù)不斷擴(kuò)大，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求也日益增長(zhǎng)。然而政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的財(cái)政支出并沒有呈現(xiàn)出相應(yīng)的增長(zhǎng)趨勢(shì)。

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求不斷增長(zhǎng)的同時(shí)政府投入下降所帶來的結(jié)果，就是個(gè)人在醫(yī)療衛(wèi)生方面的支出不斷增加。1980年個(gè)人衛(wèi)生支出為30.35億元，僅占衛(wèi)生總費(fèi)用的21.2%，1990年該比例上升為35.7%，而到了2000年，個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例高達(dá)59%，超過了半數(shù)，個(gè)人成為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)最重要的支付者。個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用不斷增加，就意味著用于其他生活支出的可支配收入不斷減少，這在一定程度上限制了人們生活水平的提高。

（二）醫(yī)療衛(wèi)生資源在城鄉(xiāng)間的配置比例嚴(yán)重失調(diào)

城鄉(xiāng)資源配置比例失調(diào)是我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展中一個(gè)突出的問題，在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域也不例外。作為一個(gè)農(nóng)業(yè)大國(guó)，我國(guó)農(nóng)村人口占全國(guó)總?cè)丝诒壤慕^大多數(shù)，農(nóng)村所擁有的醫(yī)療衛(wèi)生資源卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)不及城市。2000年農(nóng)村人口約為80379萬人，占全國(guó)總?cè)丝诘?3.91%，而農(nóng)村衛(wèi)生總費(fèi)用為1527.80億元，全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用為4586.63億元，所占比例僅為33.30%。2005年，全國(guó)共有萬元以上醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)備1552472臺(tái)，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院168569臺(tái)，占全國(guó)總數(shù)的10.08%。可以看出，城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的比例極其不平衡，農(nóng)村居民醫(yī)療需求得不到滿足，這也是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)進(jìn)程的阻力之一。

二、財(cái)政支持農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)的理論依據(jù)

財(cái)政在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)中起著基礎(chǔ)性和決定性的作用。作為開展救助工作、培訓(xùn)醫(yī)療人員、設(shè)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要資金來源和保證，政府的財(cái)政支持在理論上也具備了其存在的合理性和支持論據(jù)。

首先，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的“公共產(chǎn)品”性質(zhì)是政府投入資金提供服務(wù)的根本依據(jù)。從理論上講，在完全競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)中，市場(chǎng)能夠通過價(jià)格等機(jī)制自發(fā)地對(duì)資源進(jìn)行合理配置，達(dá)到“帕累托最優(yōu)”的狀態(tài)。但在現(xiàn)實(shí)中，完全競(jìng)爭(zhēng)的市場(chǎng)是不存在的。信息不對(duì)稱、外部性等問題使得以私人利益最大化為原則的市場(chǎng)無法對(duì)資源進(jìn)行有效配置，此時(shí)存在“市場(chǎng)失靈”。農(nóng)村衛(wèi)生領(lǐng)域的商品具有很強(qiáng)的非競(jìng)爭(zhēng)性和非排他性，醫(yī)療領(lǐng)域中也存在著具有很強(qiáng)外部性的活動(dòng)和道德風(fēng)險(xiǎn)等問題，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)就是一個(gè)存在“市場(chǎng)失靈”的領(lǐng)域。而政府干預(yù)是糾正“市場(chǎng)失靈”的最主要手段。公共財(cái)政理論和公共產(chǎn)品理論認(rèn)為，政府應(yīng)在市場(chǎng)無法有效配置資源的領(lǐng)域承擔(dān)起提供公共產(chǎn)品的責(zé)任。通過財(cái)政支出為農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生提供可靠的保障，這有利于充分發(fā)揮財(cái)政資源配置職能，改善農(nóng)村居民的衛(wèi)生條件和生活環(huán)境。

其次，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)存在“帕累托改善”的可能性。“帕累托改善”是指改善一部分人福利的同時(shí)并沒有使另一部分人的福利狀況變壞。由于醫(yī)療衛(wèi)生資源在城鎮(zhèn)與鄉(xiāng)村之間的配置比例嚴(yán)重不協(xié)調(diào)，占少數(shù)的城鎮(zhèn)人口擁有大量的資源，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)在城鎮(zhèn)出現(xiàn)供過于求、資源閑置的現(xiàn)象；而人口占大多數(shù)的農(nóng)村卻由于醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)備匱乏、醫(yī)護(hù)人員欠缺、衛(wèi)生條件惡劣，醫(yī)療衛(wèi)生資源供給遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足農(nóng)民的需求。將財(cái)政投入由城市轉(zhuǎn)向農(nóng)村能夠提高醫(yī)療衛(wèi)生資源利用的邊際效率，從而達(dá)到優(yōu)化資源配置和增加社會(huì)總福利。此外，近年來我國(guó)城鄉(xiāng)居民收入差距不斷擴(kuò)大，農(nóng)村居民的收入增長(zhǎng)水平卻大大低于城鎮(zhèn)居民的收入增長(zhǎng)水平。2001年到2004年，農(nóng)村人均年收入分別為2366.4 元 、2476.0 元 、2700.0 元 和2936.0元，而城鎮(zhèn)居民人均年收入分別為 6792.0元、7703.0元、8472.3元和9422.0元，差距最大時(shí)城鎮(zhèn)人均年收入可以達(dá)到農(nóng)村人均年收入的3.2倍，而城鄉(xiāng)居民的個(gè)人衛(wèi)生支出卻大體相當(dāng)，這意味著農(nóng)村居民承擔(dān)了更多的醫(yī)療衛(wèi)生負(fù)擔(dān)，更需要財(cái)政資金的支持。

三、農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的財(cái)政支持情況及主要問題

在經(jīng)濟(jì)體制轉(zhuǎn)型和改革開放的過程中，由于市場(chǎng)化的沖擊和影響，政府在提供醫(yī)療衛(wèi)生等公共產(chǎn)品方面的職能萎縮，原本的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)醫(yī)療衛(wèi)生體制逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槭袌?chǎng)經(jīng)濟(jì)醫(yī)療衛(wèi)生體制。醫(yī)療衛(wèi)生本身具有典型的公共產(chǎn)品特征，這樣的轉(zhuǎn)變不可避免地產(chǎn)生了一系列的矛盾和問題。尤其是在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域，政府財(cái)政支持的缺位為農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)的融資帶來了不小阻力。

（一）政府投入農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的財(cái)政支出不足

從1980年到2005年的20年間，我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用支出數(shù)量急劇增長(zhǎng)，然而這其中政府投入的財(cái)政資金比例逐年下降，個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例越來越高，并最終超過了政府投入和社會(huì)支出，成為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主要資金來源。財(cái)政在醫(yī)療衛(wèi)生方面投入的減縮直接導(dǎo)致了能用于農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)的資金減少。從絕對(duì)量上看，1991~2002年，農(nóng)村衛(wèi)生總費(fèi)用僅增長(zhǎng)了2.96倍；從相對(duì)量看，農(nóng)村衛(wèi)生總費(fèi)用中政府投入的比例由1991年的12.54%下降到了2002年的6.23%。政府作為公共產(chǎn)品的提供者，卻沒能很好地履行其服務(wù)人民的職能。除了財(cái)政投入總量的減少，城鄉(xiāng)資源分配不均、各級(jí)政府將財(cái)政資源優(yōu)先用于其他用途、中央政府的無經(jīng)費(fèi)式指令等也是導(dǎo)致基層政府對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的直接投入不足的影響因素。

（二）農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政投入結(jié)構(gòu)不合理

財(cái)政資金投入農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的用途主要有三方面：第一，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生基本補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)，主要用于農(nóng)村疾病預(yù)防及治療，以政府財(cái)政預(yù)算的形式向各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供；第二，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生專項(xiàng)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)，指各級(jí)財(cái)政部門對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)的投資補(bǔ)助和其他專項(xiàng)補(bǔ)助，主要包括設(shè)備購(gòu)置、房屋設(shè)備維修、社會(huì)醫(yī)療欠費(fèi)等撥款；第三，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生其他撥款，是針對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的重點(diǎn)問題，由政府主管部門進(jìn)行集資和資助的專項(xiàng)撥款，包括農(nóng)村計(jì)劃生育費(fèi)用、農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生行政管理費(fèi)用等。

從近年來的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)上看，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生基本補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)主要用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)支出，并且其中大多數(shù)為醫(yī)務(wù)人員的工資支出，而投向衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)政資金則一再減少。例如，2000年農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生基本補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)為86.31億元，其中農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)為67.98億元，農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)僅為18.33億元。衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)政資金支持有限，直接影響了農(nóng)村公共衛(wèi)生條件的改善，不利于疾病的預(yù)防。就醫(yī)療衛(wèi)生支出的用途結(jié)構(gòu)來看，財(cái)政資金多用于醫(yī)護(hù)人員工資支出而非硬件建設(shè)，農(nóng)民直接受益的程度下降。此外，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生專項(xiàng)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)和其他撥款也在不斷下降。

四、財(cái)政支持農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的政策建議

針對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)進(jìn)程中財(cái)政支持遇到的實(shí)際問題和阻礙因素，綜合考慮理論依據(jù)和現(xiàn)實(shí)可能性，本文擬從以下幾個(gè)方面提出完善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的政策建議：

（一）完善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的財(cái)政保障機(jī)制，進(jìn)一步加大財(cái)政投入力度

增加財(cái)政對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的支持，可以從兩個(gè)方面進(jìn)行。

1、加大財(cái)政對(duì)整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的財(cái)政資金投入總量。雖然政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的重視已經(jīng)大大加強(qiáng)，在該領(lǐng)域的資金投入也在逐年增加。但目前財(cái)政對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的總體支持水平還遠(yuǎn)遠(yuǎn)跟不上我國(guó)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度，與財(cái)政支出的增長(zhǎng)不成比例。應(yīng)更進(jìn)一步地增強(qiáng)財(cái)政的支持力度，將衛(wèi)生支出納入政府支出預(yù)算中，切實(shí)保障醫(yī)療衛(wèi)生基本經(jīng)費(fèi)和撥款落到實(shí)處。

2、將財(cái)政投入的重點(diǎn)由城市轉(zhuǎn)向農(nóng)村，尤其是向貧困地區(qū)傾斜。城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置比例嚴(yán)重失衡導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)在城鎮(zhèn)供過于求，而在農(nóng)村地區(qū)供不應(yīng)求。城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的財(cái)政投入邊際效益遞減，使整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)存在著“帕累托改善”的可能性。財(cái)政資金投向農(nóng)村尤其是貧困地區(qū)的轉(zhuǎn)移，不僅能夠優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，確保貧困人口能夠享受基本的醫(yī)療衛(wèi)生保障，提高資金使用效率，還能增加社會(huì)總福利。

（二）優(yōu)化財(cái)政在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中的投入結(jié)構(gòu)

1、資金投入重心應(yīng)由醫(yī)療領(lǐng)域向衛(wèi)生預(yù)防領(lǐng)域轉(zhuǎn)移。在我國(guó)的艾滋病病例中，大部分患者都是由于沒有預(yù)防意識(shí)或者沒有做好預(yù)防措施而感染上艾滋病，而一旦患病，治愈的難度大大增加。由此可見，疾病的預(yù)防比治療更為重要。根據(jù)世界銀行提供的數(shù)據(jù)，同樣的資金投入到預(yù)防領(lǐng)域比投入到治療領(lǐng)域能產(chǎn)生更大的效益。政府有必要加大在衛(wèi)生環(huán)境改善及傳染病預(yù)防宣傳方面的投入。

2、資金主要用途應(yīng)由人員工資支出轉(zhuǎn)向設(shè)備更新購(gòu)置。目前財(cái)政資金在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中主要還是用于養(yǎng)人而非提高服務(wù)的軟硬件水平。這樣的支出結(jié)構(gòu)沒有將資金使用的目標(biāo)落到實(shí)處。一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的技術(shù)和服務(wù)水平已經(jīng)越來越不能適應(yīng)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生需求，服務(wù)農(nóng)民的質(zhì)量和能力得不到保障，逐漸陷入“癱瘓”狀態(tài)。

3、投入對(duì)象應(yīng)由醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供者向消費(fèi)者（即農(nóng)民）轉(zhuǎn)移。長(zhǎng)期以來財(cái)政對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的補(bǔ)貼主要集中在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等服務(wù)的提供方，這是針對(duì)過去農(nóng)村“缺醫(yī)少藥”的現(xiàn)象所建立起來的補(bǔ)貼機(jī)制。如今農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生面臨的主要問題已經(jīng)不再是產(chǎn)品和服務(wù)供給的短缺，而是農(nóng)民收入增長(zhǎng)水平緩慢，難以支付購(gòu)買醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的費(fèi)用，“因病返貧”的現(xiàn)象屢見不鮮。將資金補(bǔ)貼給醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，并不能使農(nóng)民直接從財(cái)政支持中受益，因而醫(yī)療衛(wèi)生需求仍然得不到保障。

（三）建立和完善財(cái)政資金的運(yùn)行機(jī)制

轉(zhuǎn)變政府資金支付的方式，摒棄過去單純的直接支付方式，對(duì)于需要投入資金的項(xiàng)目進(jìn)行成本──效益分析，以此確定財(cái)政撥款的規(guī)模和方向。根據(jù)具體的項(xiàng)目確定績(jī)效考評(píng)指標(biāo)，制定考核標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)項(xiàng)目的實(shí)施效果進(jìn)行跟蹤考評(píng)，是提高財(cái)政資金在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域使用效率的重要方式。

（本文系中南財(cái)經(jīng)政法大學(xué)“明理杯”大學(xué)生優(yōu)秀科研成果激勵(lì)計(jì)劃項(xiàng)目）

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