老年急性心力衰竭患者診斷指標的臨床評價

關紫云 葉 鐿 蔡陽林 余為治 劉之鈺 (佛山市南海區人民醫院急診科，廣東 佛山 528200)

老年急性心力衰竭患者診斷指標的臨床評價

關紫云 葉 鐿 蔡陽林 余為治 劉之鈺 (佛山市南海區人民醫院急診科，廣東 佛山 528200)

目的 探討老年人急性心力衰竭綜合征急診早期診斷指標的意義。方法 選擇急診科72例急性老年心力衰竭患者為病例組，同期接收的急性肺源性呼吸困難的老年患者66例為對照組。到達急診科30 min內檢測動脈氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)及靜脈血漿BNP(ELISA法)和cTnI(化學發光免疫分析法)水平，并進行床旁胸部X線檢查，觀察有無肺門影增寬現象。結果 病例組患者PaO2、血漿BNP及cTnI明顯高于對照組;而PaCO2明顯低于對照組(P＜0.05);胸部X線檢查肺門影增寬的病例明顯多于對照組(P＜0.05)。不同PaCO2分組急性心力衰竭的發生情況有差異(P＜0.05)，過度通氣組和正常組更多出現急性心力衰竭(P＜0.05)。不同病因所致各心衰指標變化也有明顯差異。肺源性心臟病患者PaO2低于其他4種疾病，而且PaCO2明顯高于其他4種疾病，差異均有統計學意義(P＜0.05);高血壓性心臟病患者血漿BNP水平低于其他4種疾病，且與冠心病相比差異有統計學意義(P＜0.05);各種心肌病血漿cTnI值與其他4種疾病相比均明顯升高，且差異有統計學意義(P＜0.05)。結論 選擇的心力衰竭指標結合必要的體格檢查有助于在急診早期診斷老年人急性心力衰竭。

急性心力衰竭;評價

心力衰竭是各種心血管疾病的最終階段。老年人突發心血管事件到達急診，往往不能完整提供病史，為急診早期診斷帶來困難，此時必須借助實驗室檢查指標。血氣分析、血漿腦鈉肽(BNP)、心肌肌鈣蛋白(cTnI)、胸部X線是急診診斷急性心力衰竭綜合征(AHF)的常用輔助檢查。其中，大量臨床研究表明，BNP水平與心功能密切相關，具有無創、快捷、方便的優點〔1～3〕。本研究用回顧性分析法探討老年人AHF相關檢查指標的意義，為老年心力衰竭的早期診斷和防治提供新思路。

1 材料與方法

1.1 一般資料 2011年1～12月，我院急診科搶救各種原因引起的老年人AHF患者72例為病例組，其中男35例，女37例，年齡60～94〔平均(75.64±8.34)〕歲;其中冠心病25例，高血壓性心臟病24例，肺心病13例，心肌病(包括擴張型、病毒性、中毒性心肌病)6例，風心病4例。對照組為同期急診科接收的急性肺源性呼吸困難的老年急診患者66例，其中男41例，女25例，年齡60～93〔平均(73.44 ±7.75)〕歲。兩組患者年齡、性別等方面均沒有統計學差異(P＞0.05)。

1.2 方法 患者就診后，抽取橈動脈血2 ml立即送檢做血氣分析，檢測動脈氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)。抽取靜脈血4 ml，1 500 r/min離心10 min后，取上清－80℃保存，檢測血漿BNP(采用酶聯免疫吸附試驗ELISA法，試劑盒購自美國ADR公司)和cTnI(美國Beekman全自動化學發光免疫分析系統)水平。同時對患者進行床旁胸部X線檢查，觀察有無肺門影增寬現象。以上所有診斷指標均在患者到達急診后30 min內獲得。

1.3 統計學方法 應用SPSS17.0統計軟件進行分析，計量資料用±s表示，兩組比較采用t檢驗，多組比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗;計數資料進行χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者中AHF診斷指標的比較 病例組患者動脈PaO2、血漿BNP及cTnI明顯高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，而PaCO2明顯低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，胸部X線檢查肺門影增寬的病例明顯多于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 AHF組與對照組各指標的比較(±s)

表1 AHF組與對照組各指標的比較(±s)

組別nPaO2(mmHg) PaCO2(mmHg) BNP(ng/L) cTnI(ng/L) X線肺門影增寬(對照組 66 63.468±16.933 67.012±20.317 146.741±144n).704 0.013±0.017 2病例組 72 106.714±52.654 36.567±8.617 1 138.396±1 009.926 0.138±0.379 61t或 χ2值 6.606 －11.280 8.240 2.791 92.622P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.007 ＜0.001

2.2 兩組不同PaCO2水平患者AHF發病率比較 根據PaCO2的不同分為過度通氣、CO2正常及CO2潴留，即PaCO2≤35 mmHg、(35～45)mmHg及≥45 mmHg，對照組過度通氣、CO2正常、CO2潴留例數分別為 5、5、56 例，病例組分別為 32、31、9例，組間比較差異顯著(P＜0.001)。

2.3 不同病因老年急性心力衰竭患者各診斷指標的比較 肺源性心臟病患者PaO2低于其他四種疾病，且與冠心病相比差異有統計學意義(P＜0.05);而肺源性心臟病PaCO2卻明顯高于其他四種疾病，差異均有統計學意義(P＜0.05);高血壓性心臟病患者血漿BNP值低于其他四種疾病，且與冠心病相比差異有統計學意義(P＜0.05);各種心肌病血漿cTnI值與其他四種疾病相比均明顯升高(P＜0.0)。見表2。

表2 不同病因所致AHF患者中各診斷指標的比較(±s)

表2 不同病因所致AHF患者中各診斷指標的比較(±s)

與其他四組比較:1)P＜0.05

組別nPaO2(mmHg) PaCO2(mmHg) BNP(ng/L) cTnI(ng/L)冠心病 25 122.596±59.946 33.816±6.489 1 547.960±1 171.809 0.195±0.363高血壓性心臟病 24 110.413±58.263 34.808±5.199 712.208±391.2481)0.043±0.133肺源性心臟病 13 79.546±23.1531)46.785±12.1431)1 344.423±1 348.566 0.029±0.049心肌病 6 87.833±28.562 32.483±4.926 1 095.333±804.966 0.598±0.9851)風濕性心臟病 4 101.875±34.404 37.225±2.959 530.750±307.826 0.008±0.002

3 討論

老年人在突發急危重癥時，往往不能向急診科醫生提供對疾病診斷行之有效的病史資料，為急診的早期診斷帶來一定的困難;而AHF則是其中的一種常見的急危重癥，常危及生命。BNP，又稱腦鈉素或B型鈉尿肽，是心室合成并分泌的一種心臟激素，當心室壓力或容量負荷增加時血漿BNP升高，升高程度與心室擴張及壓力超負荷成正比、與心衰程度呈正相關，可敏感而特異地反映左心室功能的變化〔4〕。血漿BNP有助于判斷急性呼吸困難患者病因及心衰患者的預后〔5〕。血清cTnI是心肌收縮的調節蛋白，是心臟的一種特異性抗原，cTnI不能透過完整的細胞膜而進入血液循環，但當心肌細胞受損時，即可穿過破損細胞膜而釋放進入血流，其釋放進入血液是心肌細胞受損的高度敏感和特異的標志〔6～8〕。

本研究發現病例組患者PaO2、血漿BNP及cTnI明顯高于對照組，胸部X線檢查肺門影增寬的病例也明顯多于對照組，而PaCO2明顯低于對照組;病例組患者BNP及cTnI明顯高于對照組，而絕大多數cTnI未超過診斷限值(0.5 ng/L)，可能是由于AHF患者患病迅速，短期內僅少量細胞質中游離的cTnI外漏釋放進血液，而與cTnT、cTnC結合成肌鈣蛋白復合體的cTnI未能及時游離、釋放入血液，故血液中cTnI升高水平有限，這與蔡定華〔9〕的研究結果一致。發生AHF時，胸部X線檢查可見肺門血管影模糊、蝶形肺門，甚至彌漫性肺內大片陰影等，本研究發現病例組X線檢查異常明顯多于對照組。病例組過度通氣病例明顯多于對照組，而CO2潴留病例明顯低于對照組，可能由于對照組為急性肺源性呼吸困難患者，其肺部病變廣泛或胸腔病變壓迫，致呼吸面積減少，呼吸運動受限，肺通氣減少，肺泡氧分壓降低引起嚴重缺氧。

本研究同時發現不同病因的診斷指標差異較大。其中，肺源性心臟病患者PaO2低于其他四種疾病，可能與肺部病變對呼吸運動影響較大而明顯影響缺氧狀況有關。高血壓性心臟病患者血漿BNP值低于其他四種疾病，而冠心病更明顯升高，可能由于冠心病致心室的壓力、容量負荷等增加，引起血漿中BNP升高明顯;而心肌病血漿cTnI比其他四種疾病均明顯升高，可能由于cTnI是心臟特異性抗原，在心肌細胞受損早期即釋放進入血液，比其他病因更敏感。

本研究發現，血漿BNP、cTnI及胸部X線檢查意義比較確定，而PaO2及PaCO2可能因其他病因的不同而有所差異，而這些診斷指標均能在患者到達急診科30 min內獲得。故在必要的體格檢查基礎上結合相應的血漿BNP、cTnI、血氣分析及胸部X線檢查，對早期確診AHF及防治有更重要的意義，尤其對于病史詢問不清的獨居老年人更具有臨床價值。

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3 Pfisterer M，Buser P，Rickli H，et al.BNP-guided vs symptom-guided heart failure therapy:the trial of intensified vs standard medical therapy in elderly patients with congestive heart failure(TIME-CHF)randomized trial〔J〕.J Am Med Ass，2009;301(4):383-92.

4 王玉堂.ESC急性心力衰竭診斷及治療指南解讀〔J〕.心血管病學進展，2006;27(2):139-44.

5 Maisel A，Mueller C，Nowak R，et al.Mid-region pro-hormone markers for diagnosis and prognosis in acute dyspnea:results from the BACH(Biomarkers in Acute Heart Failure)trial〔J〕.J Am Coll Cardiol，2010;55(19):2062-76.

6 La Vecchia L，Mezzena G，Ometto R，et al.Detectable serum troponin I in patients with heart failure of nonmyocardial ischemic origin〔J〕.Am J Cardiol，1997;80(1):88-90.

7 Kociol RD，Pang PS，Gheorghiade M，et al.Troponin elevation in heart failure prevalence，mechanisms，and clinical implications〔J〕.J Am Coll Cardiol，2010;56(14):1071-8.

8 Ilva T，Lund J，Porela P，et al.Early markers of myocardial injury:cTnI is enough〔J〕.Clin Chimi Acta，2009;400(1-2):82-5.

9 蔡定華.心臟肌鈣蛋白Ⅰ測定在急性心力衰竭診治中的意義〔J〕.實用臨床醫藥雜志，2003;7(5):486-7.

〔2012-01-12收稿 2012-02-28修回〕

(編輯 袁左鳴)

R541.6

A

1005-9202(2012)17-3689-03;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.17.035

葉 鐿(1973-)，男，主治醫師，主要從事急診急救研究。

關紫云(1974-)，女，副主任醫師，主要從事急救技能培訓、心血管急癥救治研究。