南通市老年惡性腫瘤患者住院費用影響因素的通徑分析

楊 梅 高月霞 肖 靜 (南通大學公共衛生學院，江蘇 南通 226019)

南通市老年惡性腫瘤患者住院費用影響因素的通徑分析

楊 梅 高月霞 肖 靜 (南通大學公共衛生學院，江蘇 南通 226019)

目的 探討影響老年惡性腫瘤患者住院費用的主要影響因素，為合理控制醫療費用的過快增長及減輕患者經濟負擔提供理論依據。方法 收集江蘇省南通市兩家醫院2002～2009年8年間共計41 954例老年惡性腫瘤患者的住院費用，通徑分析其影響因素。結果 影響住院費用的主要因素有住院天數、轉歸情況、是否手術、住院年份、癌種、職業、性別、年齡、有無并發癥以及付費方式等。住院天數是直接影響住院費用的最主要因素;轉歸情況、是否手術、住院年份、職業等因素既可直接影響住院費用，又可通過住院天數間接影響住院費用。結論 應采取綜合措施有效控制惡性腫瘤患者住院費用的過快增長。

老年惡性腫瘤;住院費用;通徑分析

人口老齡化加速發展的今天，老年人的健康問題已成為目前社會關注的重大問題〔1〕。老年人由于機體衰老，免疫功能降低，是惡性腫瘤的高發人群，老年惡性腫瘤不僅治愈率低，而且患者醫療負擔重。本研究對2002～2009年江蘇省南通市兩家醫院8年間41 954例60歲及以上老年惡性腫瘤患者的住院醫療費用進行通徑分析，探討影響住院費用的直接因素和間接因素，以期為合理有效地控制老年惡性腫瘤患者醫藥費用過快增長，建立健全老年人醫療保障體制提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源 按照國際基本分類標準(ICD-10)，資料來源于江蘇省南通市一家省級綜合醫院和一家地市級腫瘤?？漆t院2002～2009年8年間首要診斷為惡性腫瘤的住院患者的病案首頁數據庫，共得到有效病例41 954例。病案首頁中包括患者病案號、性別、年齡、付費方式、住院天數、癌種、有無并發癥、轉歸情況、住院總費用等。所有病例均為按病理學檢查、細胞學及臨床表現確診的各類惡性腫瘤患者。

1.2 變量設置 將住院費用和住院天數作為內生變量，對數轉換后成近似正態分布變量。Y1=lg住院費用，Y2=lg住院天數;初步篩選的外生變量為是否手術X1(0=否，1=是)、年齡X2(實際值)、性別X3(1=男，2=女)、轉歸情況X4(1=治愈，2=好轉，3=未愈，4=死亡，5=其他)、癌種X5(1=其他癌，2=宮頸癌，3=肝癌，4=淋巴癌，5=廣泛轉移癌，6=肺癌，7=賁門癌，8=食管癌，9=胃癌，10=結直腸癌)、有無并發癥X6(0=無并發癥，1=有并發癥)、職業X7、婚姻狀況X8(1=未婚，2=已婚)、付費方式X9(1=社會醫療保險，2=自費)和住院年份X10(1=2002年，2=2003年，3=2004年，4=2005年，5=2006年，6=2007年，7=2008年，8=2009年)，其中無序多分類變量X7以啞變量形式表示，工人職業為參照組。

1.3 統計學分析 采用SPSS17.0軟件采用逐步前進法回歸分析擬合通徑模型。自變量對因變量Y1的直接通徑系數=標化回歸系數;自變量X通過Y2間接作用于因變量Y1的間接通徑系數=自變量Y2的直接通徑系數×(X與Y2的相關系數)?？偟耐◤较禂?直接通徑系數+各間接通徑系數〔2〕。通徑系數的假設檢驗與多元逐步回歸中偏回歸系數的假設檢驗等價;剩余通徑系數為回歸方程決定系數。

2 結果

2.1 患者一般情況、各癌種例均住院費用和住院例數

2.1.1 一般情況 41 954例老年惡性腫瘤患者年齡60～106〔平均(68.8±6.5)〕歲;男性25 270例(60.2%)，女性16 684例(39.8%)，男女性別比為1.5∶1;種植業生產人員37 192例(88.6%)，事業單位、公務員 816例(2.0%)，工人 488例(1.2%)，其他3 458例(8.2%);住院手術患者 12 056例(28.7%)，非手術患者29 898例(71.3%);自費住院患者37 686例(89.8%)，社會基本醫療保險住院患者 4 268例(10.2%)，說明就診患者大多為非醫保的種植業生產人員，手術率較低;住院年份2002年2 772例(6.6%)，2003年3 384例(18.1%)，2004年 3 954例(19.4%)，2005年 4 194例(10.0%)，2006年 5 732例(13.7%)，2007年 7 010例(16.7%)，2008年 7 226例(17.2%)，2009年 7 682例(18.3%)，就診人數逐年增加;無并發癥28 360例(67.6%)，有并發癥13 594例(32.4%);各惡性腫瘤患者治愈7 920例(18.9%)，好轉27 110例(64.6%)，未愈5 652例(64.6%)，死亡114例(0.3%)，其他1 158例(2.8%)。

2.1.2 各癌種例均住院費用和住院例數 41 954例老年惡性腫瘤患者總例均住院費用(中位數)為13 001.66元。住院總費用包括中西藥費、床位費、護理費、檢查費、化驗費、手術費和其他費用，其中中西藥費占52.4%，居首位。例均住院費用前3位的癌種為結直腸癌、胃癌和食管癌;各癌種住院例數前3位的為食管癌、肺癌和宮頸癌。見表1。

表1 老年各惡性腫瘤患者例均住院費用(中位數)和住院例數及其構成

2.2 老年惡性腫瘤患者住院費用影響因素的通徑分析 以Y1作為因變量，Y2和各外生變量作為自變量進行多元逐步回歸分析，模型方差分析(F=5 768.987，P＜0.000 1，R2=0.602)。以Y2為因變量，各外生變量為自變量進行多元逐步回歸分析，模型方差分析(F=1 348.550，P＜0.000 1，R2=0.205);二方程均成立，并提示回歸方程擬合較好，R2為0.602、0.205，說明因變量變異的60.2%和20.5%可以由進入方程的各因素解釋，進一步擬合通徑模型為:

模型(1)標準化偏回歸系數表明，影響老年惡性腫瘤患者住院費用的直接因素按作用大小依次為:住院天數、住院年份、是否手術、轉歸情況、有無并發癥、職業、性別、癌種、年齡以及付費方式。結合模型(2)住院費用各影響因素效應分解結果表明，住院年份、是否手術、轉歸情況、有無并發癥、癌種、年齡、職業以及付費方式不僅直接影響住院費用而且通過住院天數間接影響住院費用，其中住院年份、是否手術和有無并發癥通過住院天數影響住院費用的間接效應為負，而直接影響住院費用效應為正;付費方式影響住院費用的間接效應為正，直接效應為負，揭示充分了解變量間的交互作用才能正確分析各因素影響住院費用總效應的大小。表2可見，除癌種和年齡變量外，各變量與Y1的相關大小均大于各變量影響住院費用的總通徑，說明還存在通過其他自變量影響住院費用的間接通徑，但間接作用之和的絕對值均不太大(P＜0.100)。見表2，圖1。

表2 老年人惡性腫瘤患者住院費用影響因素效應分解

3 討論

通徑分析由美國群體遺傳學家Wright教授于1921年首次提出，是多元線性回歸分析的擴展。它所研究的系統內部變量間存在著錯綜復雜的內在聯系，不僅可以分析變量間的直接作用，還可以分析變量間的間接作用〔2〕。通過通徑圖，找出變量間錯綜復雜的內在聯系。本研究已找出影響老年惡性腫瘤患者住院費用總效應最大的因子:住院天數和轉歸情況。此外，模型(1)的剩余通徑Pe1為0.631，說明還存在一些其他因素影響住院費用效應之和為0.631，有待深入研究。

3.1 住院天數與轉歸情況對住院費用的影響 與許多國內外研究〔3，4〕結果一致，住院天數是影響住院費用的最主要因素，本研究說明住院天數是直接作用于住院費用且為正相關，即住院天數越長住院費用越高。本研究在手術率較低(28.7%)的情況下，老年惡性腫瘤患者的住院天數中位數高達23 d。因此，醫療機構要加強內部管理水平，提高相關部門的工作效率，并與國際接軌，探索建立老年惡性腫瘤治療的規范化路徑，做到早發現、早診斷、早治療;在不影響醫療質量的前提下盡量縮短無效住院天數，是解決昂貴住院費用的首選途徑。

圖1 老年惡性腫瘤患者住院費用通徑分析圖

轉歸情況影響住院費用的直接效應和間接效應均為負，總效應為－0.328，僅次于住院天數的影響作用。揭示患者恢復情況越好，住院天數越長，住院費用越高，與實際情況相符合，改進了王明慧等〔5〕的報道。

3.2 是否手術與住院年份對住院費用的影響 與姚偉〔6〕報道一致，是否手術既直接影響住院費用又通過住院天數間接影響住院費用。與之不同的是，本研究結果顯示該因素與住院天數負相關，排第3。老年惡性腫瘤患者由于機體代謝率降低，腫瘤的侵襲與轉移較慢，手術患者相對于非手術患者預后較好，住院天數減少，但因手術而增加的手術費、術后西藥費、護理費等導致住院總費用增加。同樣，住院年份影響住院費用直接效應為正，間接效應為負，總效應大小為0.203，排第4。住院天數逐年遞減，而住院費用卻逐年增加。除了物價水平上升外，可能還有其他因素如醫生誘導、患者醫療需求增加、臨床上抗腫瘤新藥、特效藥和醫療新設備投入使用有關。

3.3 有無并發癥、付費方式與職業對住院費用的影響 有并發癥患者住院費用高于無并發癥患者，與多數報道一致〔5，7〕。并發癥導致用藥增多，檢查項目增多，相應住院費用增加，但本研究顯示有無并發癥通過住院天數間接影響住院費效應為負，并發癥患者的住院天數縮短，這可能與并發癥患者病情嚴重放棄手術治療有關。

相關研究〔8〕顯示付費方式顯著影響住院費用。不同職業對住院費用的影響為種植業生產人員住院費用最低，工人其次，事業單位人員或公務員住院費用較高。本研究惡性腫瘤患者89.8%為自費患者，88.6%為種植業生產人員(即農民)，一方面農民自我保健意識相對較低，健康知識缺乏，“小病拖，大病扛”，一旦就醫通常病情嚴重，并發癥多;另一方面新農合保險沒有實現異地就醫結算，農民進城看病要墊付資金，多數患者迫于經濟壓力放棄手術治療，選用一些不影響療效而價格相對便宜的藥品和做必要的檢查，從而住院費用相對較低;而事業單位人員或公務員本身收入水平較高，同時享有社會基本醫療保險，因此醫療服務需求也高，導致開大處方、濫施各種檢查、濫用各種昂貴藥品等現象的出現，存在一定程度上的浪費，醫療費用也就相應較高。為此，政府和社會要建立健全醫療保險制度，嚴格管理醫療費用報銷，避免資源浪費，從政策和付費機制上導向正確的醫療消費;再者仍需進一步擴大醫療保險的覆蓋面，加快加大新農合政策的普及及異地就診。

3.4 年齡、性別與癌種對住院費用的影響 與王銀發等〔9〕報道基本一致，本研究結果表明年齡直接和間接影響住院費用。這可能由于老年人免疫功能衰退，腫瘤生長緩慢，加上老年人年齡越大，越不能耐受強烈手段的治療而采用保守治療導致住院天數減少，住院費用降低。性別直接影響住院費用，二者呈反比關系。與吳秀娟等〔10〕一致，男性老年惡性腫瘤患者住院費用高于女性。這可能與男性承擔了相對較重的社會和家庭中的責任，男性的不良生活習慣較多、接觸刺激因素和有害物質的機會較多、男性機體抵御疾病的能力不如女性等因素有關。同時可能與老年女性經濟保障能力較低有關。惡性腫瘤的種類對住院費用影響為正相關，按住院費用高低順序依次為結直腸癌、胃癌、食管癌、賁門癌、肺癌等，這可能與腫瘤的惡性程度、預后狀況以及治療復雜程度有關。

1 衛生部疾病預防控制局，中國疾病預防控制中心.中國慢性病報告〔R〕，2006:5.

2 孫尚拱.醫學多變量統計與統計軟件〔M〕.北京:北京醫科大學出版社，2000:163-216.

3 程莉玲，曹 健.膽囊結石伴膽囊炎手術患者住院費用分析〔J〕.中國衛生統計，2007;24(4):447.

4 Lagoe RJ，Wester GP，Kendrick K，et al.Managing hospital length of stay reduction:a multihospital approach〔J〕.Health Care Manage Rev，2005;30(2):82-92.

5 王明慧，曹 乾，陸廣春.城鎮醫保患者住院總費用及個人支付費用影響因素的通徑分析〔J〕.現代預防醫學，2009;36(3):457-60.

6 姚 偉，陳興寶，沈 康，等.惡性腫瘤住院費用及其影響因素的Logistic分析〔J〕.中國醫院管理，2002;22(4):23-5.

7 莫春梅，倪宗瓚，張 琴.單病種費用影響因素的通徑分析〔J〕.中國醫院統計，1999;6(4):213-5.

8 肖永紅，閆子海.循環系統疾病醫?；颊咦≡横t療費用影響因素的通徑分析〔J〕.中國衛生統計，2007;10(5):505-10.

9 王銀發，徐凌忠，周成超，等.山東省肺結核病人住院費用及影響因素通徑分析〔J〕.中國衛生統計，2009;26(1):26-8.

10 吳秀娟，卓 朗，王 健，等.綜合性醫院老年住院病人住院費用分析〔J〕.中國老年學雜志，2007;27(12):1191-3.

〔2011-03-22收稿 2011-05-10修回〕

(編輯 張永貴/胡國義)

Path analysis of influencing factors on the hospitalization expense of old cancer patients

YANG Mei，GAO Yue-Xia，XIAO Jing.
Department of Public Health，Nantong University，Nantong 226019，Jiangsu，China

Objective To explore the main influencing factors on the hospitalization expense of old cancer patients and provid the theoretic evidences for the reasonable control of the unduly rapid increase of medical expense and reducing patients'burden.Methods 41 954 old cancer patients in two hospitals from 2002 to 2009 in Nantong were investigated.The influencing factors of hospitalization expense were analyzed by pathway analysis.Results The main influencing factors were as follows:hospital stay，medical results，whether or not surgery，the year of medical treatment，cancer types，careers，the patients'sex，the patients'ages，complications and the expense payment forms.Hospital stay was the critical influencing factor which directly effected on the hospitalization expense.Medical results，whether or not surgery，the year of medical treatment，careers etc.had not only direct effects but also indirect effects to the hospitalization expense.Conclusions Comprehensive measures should be taken to control the growth of patients'hospitalization expense.

Old cancer;Hospitalization expense;Pathway analysis

R73

A

1005-9202(2012)17-3732-04;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.17.054

國家自然科學青年基金資助項目(No.31000539)

肖 靜(1979-)，女，博士，副教授，主要從事老年流行病學研究。

楊 梅(1986-)，女，碩士，主要從事老年疾病負擔研究。