持續(xù)聲門(mén)下吸引應(yīng)用及護(hù)理

張艷萍

ICU患者常因病情危重而建立人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣(MV),但MV常常會(huì)引起呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的發(fā)生,VAP是常見(jiàn)的嚴(yán)重的院內(nèi)獲得性肺炎, 發(fā)病率在20%～75%,死亡率為20%～50%, 誤吸是VAP的主要感染途徑。傳統(tǒng)人工氣道無(wú)法清除聲門(mén)下間隙的潴留物, 只能通過(guò)增加氣囊內(nèi)壓力減少誤吸, 但其不良反應(yīng)多, 可造成氣管黏膜受壓, 局部缺血, 糜爛出血, 甚至造成氣管食管瘺, 聲門(mén)下吸引(CASS)則可避免上述現(xiàn)象出現(xiàn), 減少VAP發(fā)生, 降低死亡率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選用2010年2月～2013年6月收治重癥85例, 需要MV的患者隨機(jī)分為聲門(mén)下吸引(CASS)組43例為研究組, 非聲門(mén)下吸引(NCASS)組42例為對(duì)照組。同步收集聲門(mén)下, 下呼吸道分泌物進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查, 記錄每日聲門(mén)下分泌物吸引量, 性狀及發(fā)生VAP的例數(shù)及時(shí)間。每位患者均采用一次性呼吸機(jī)管路, 并均以0.1%洗必泰和25%碳酸氫鈉液交替口腔護(hù)理, 4次/d。采用開(kāi)放式一次性吸痰管,根據(jù)情況吸痰, 每次吸痰前向氣道注入無(wú)菌生理鹽水10～20 ml, 稀釋痰液, 嚴(yán)格無(wú)菌操作, 每2 d檢查血常規(guī)、胸片, 送檢氣道抽吸物標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌、真菌培養(yǎng)。

1.2 方法 VAP標(biāo)準(zhǔn)［1］X線(xiàn)胸片出現(xiàn)新侵潤(rùn)陰影或存有侵潤(rùn)影擴(kuò)大, 合并下述至少2項(xiàng)：①體溫＞38.3℃ ②WBC＞12.0×109/L或＜4.0×109/L ③分泌物呈膿性或下呼吸道分泌物有新培養(yǎng)結(jié)果, 或排除其他原因的血培養(yǎng)陽(yáng)性, 同時(shí)做簡(jiǎn)化的臨床肺部感染評(píng)分(CPIS)輔助診療。CPIS≥5分可診斷肺部感染。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 患者機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間, VAP發(fā)生率、病死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理,P>0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

CASS組VAP發(fā)生11/43(25.58%), NCSAA組VAP20/42(47.62%)兩組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。發(fā)生VAP31例中機(jī)械通氣天數(shù)(15.6±8.9) d, 未發(fā)生VAP的機(jī)械通氣天數(shù)(5.1±4.0) d, VAP發(fā)生死亡率11/31(35.48%), 未發(fā)生VAP死亡7/54(12.96%)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

人工氣道的建立使上呼吸道的部分功能喪失, 影響了患者的咳嗽能力, 常規(guī)人工氣道對(duì)于口咽部分分泌物很難徹底吸出, 分泌物沿氣管套管套囊與氣管壁的縫隙進(jìn)入下呼吸道發(fā)生VAP以導(dǎo)致感染多器官功能障礙死亡, 本研究結(jié)果表明持續(xù)聲門(mén)下吸引可經(jīng)過(guò)側(cè)孔, 可以將囊上的分泌物吸干凈,大大減少VAP的發(fā)生, 降低死亡率。氣囊上方滯留物有口腔鼻腔分泌物、反流物, 反流物中H2受體阻滯劑, 抑酸藥使胃pH值增高, 增加G+菌生長(zhǎng)繁殖。增加感染機(jī)會(huì), 滯留物中的定植菌與下呼吸道病原菌62.5%, 也是VAP感染的主要原因, 常規(guī)氣管插管中囊上物由于體位改變一過(guò)性氣囊壓力下降, 氣道管徑改變等, 易于從氣囊邊緣侵入下呼吸道。

人工氣道的護(hù)理對(duì)人工氣道的護(hù)理最重要的是要保持人工氣囊充盈度的良好。人工氣道的氣囊充氣后, 會(huì)壓迫氣管壁,從而起到密閉固定、預(yù)防對(duì)口腔和胃內(nèi)容物的誤吸的作用, 對(duì)此類(lèi)患者的護(hù)理應(yīng)采用最小閉合技術(shù)：即氣囊充氣后, 吸氣時(shí)恰好無(wú)氣體露出。方法為：將聽(tīng)診器置于患者的氣管處, 邊向氣囊內(nèi)注氣邊聽(tīng)漏氣聲, 直到聽(tīng)不到漏氣聲為止。然后抽搐0.5 ml氣體, 若又可聽(tīng)到少量的漏氣聲, 則可再向氣囊內(nèi)注氣, 直到吸氣時(shí)聽(tīng)不到漏氣聲為止。此方法可在一定程度上減少氣囊對(duì)氣管壁的損傷, 而且不易引起誤吸。無(wú)禁忌證者床頭應(yīng)抬高30°～45°, 氣囊壓力一定要嚴(yán)格掌握, 一般25～35 cmH2O［2］, 每天監(jiān)測(cè)2～3次, 壓力小于20 cmH2O為VAP高危。可能出現(xiàn)滯留物流入下呼吸道, 壓力大于35 cmH2O, 對(duì)黏膜宜造成局部壓迫缺血、壞死、出血等。注意負(fù)壓連接方法, 打開(kāi)連接于墻式中心負(fù)壓標(biāo)準(zhǔn)接口, 保持壓力在80～150 mmHg之間,通過(guò)該導(dǎo)管位于聲門(mén)下區(qū)的1個(gè)橢圓形開(kāi)口進(jìn)行聲門(mén)下持續(xù)吸引, 患者體位除有禁忌證外均30°～45°之間。

分泌物黏稠或引流管堵塞時(shí)可用5～10 ml生理鹽水沖洗管道, 沖洗前一定要檢查氣囊, 使氣囊壓力保持在該患安全壓力范圍上限, 通氣沖洗時(shí)氣囊上方壓力增加, 使分泌物流入下呼吸道, 并調(diào)氣囊壓力到該患者安全壓力范圍, 保證充分引流的前提下吸引負(fù)壓, VAP的發(fā)病機(jī)制危險(xiǎn)因素等, 提高預(yù)防意識(shí), 采取綜合措施、口腔護(hù)理、防誤吸。聲門(mén)下吸引, 密閉式吸痰, 管道管理、手衛(wèi)生、環(huán)境管理、增加抵抗力、保證休息及營(yíng)養(yǎng)等才能最大限度地控制VAP發(fā)生。

綜上所述, 有效聲門(mén)下吸引可顯著降低早發(fā)性VAP的發(fā)生率, 減少器官功能, 進(jìn)一步提高有可能最終降低危重患者的病死率, 故值得在危重患者尤其是長(zhǎng)期機(jī)械通氣患者中推廣應(yīng)用［3］。

［1］Torres A, Ewig S.Diagnosing ventilator-associated pneumonia.NEngl J Med, 2004(350):433-435.

［2］Girou E,Buu-Hoi A,Stephan F,et al.Airway colonisation in longterm mechanically ventilated patients.Intensive Care Med,2004(30):225-233.

［3］中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南(2006).中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué), 2007,19:65-72.