內鏡黏膜下剝離術對食管胃黏膜下病變的診療價值

廖嘉忠，黃培寧，鄧有輝，陸美玲，彭乃寶

（廣西壯族自治區(qū)百色市人民醫(yī)院 消化內科，廣西 百色533000）

近年來，隨著內鏡技術的發(fā)展，內鏡黏膜下層剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）治療的簡便性和安全性得到很快提升［1］。我們收集2008年1月至2009年12月在我院行內鏡下黏膜切除術（endoscopy mucosal resection，EMR）患者23例，2009年1月至2010年12月在我院行內鏡黏膜下層剝離術治療的食管胃黏膜下腫物的患者20例進行回顧性分析，探討ESD的安全性及診療價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院經超聲內鏡診斷為食管胃黏膜層及黏膜下層腫物的患者43例，其中ESD組20例，EMR組23例。兩組患者的一般資料見表1。EMR組與ESD組在性別、年齡、腫瘤部位和腫瘤大小等方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。所有患者均在全麻下進行手術，均在術前簽署手術知情同意書和麻醉知情同意書。

1.2 手術方法

1.2.1 ESD：使用儀器：應用 Olympus GIF－Q240Z電子胃 鏡、NM－4L－1 注 射 針、FD－1U－1熱 活 檢鉗，HX－110LR、HX－610－90止血夾，ERBE ICC－200高頻電切裝置，SD－5L、9L圈套器、三爪鉗等。先在病灶基底部一點或多點注射2～6mL的腎上腺素（1：10 000，鹽酸腎上腺素1mg溶于生理鹽水10mL），使病灶基部隆起形成假蒂，采用透明帽吸引法吸起病變，收緊后切除腫物。切除組織送病理檢查。觀察切緣是否有腫瘤組織殘留，另在切緣周圍順時針方向3、6、9、12點各取活檢1塊行病理檢查，明確有無完整切除，如有殘留腫物則再次行切除術。

表1 兩組患者一般資料與治療效果的比較（±s）

表1 兩組患者一般資料與治療效果的比較（±s）

臨床資料 ESD（n＝20） EMR（n＝23） P值11 0.406年齡（歲） 50.4±5 52.5±6 0.531腫瘤部位（例） 0.451食管 8 10胃12 13腫瘤大小（cm） 2.6±0.7 2.8±0.5 0.624手術時間（min） 62.8±12.5 30.5±10.1 ＜0.05并發(fā)癥例（%） ＜0.05出血 5.0（1/20） 13.04（3/23）穿孔 0（0/20） 4.34（1/23）復發(fā)率（%） 0（0/20） 4.34（1/23） ＜0.01性別（男/女） 13/7 12/

1.2.2 EMR：使用儀器同上。用高頻電針在病灶四周邊緣外0.3～0.5cm處點灼，標記擬切除的范圍，用1：10 000腎上腺素生理鹽水進行黏膜下注射，使黏膜肌層和肌層分離后，插入圈套器和三爪鉗，先將圈套器置于病灶周邊，用抓物鉗輕輕提起病灶后收緊圈套器，切除組織。觀察無明顯出血有，退出內鏡。同法取切緣周邊組織活檢，明確有無殘留腫物。所有切除標本均送病理組織學檢查。

1.3 術前診斷

ESD組8例食管腫物術前均診斷為食管平滑肌瘤；12例胃黏膜下腫物術前診斷為間質瘤9例，胃平滑肌瘤3例。EMR組10例食管腫物術前診斷為食管平滑肌瘤8例，食管間質瘤2例；13例胃黏膜下腫物術前診斷為間質瘤8例，胃平滑肌瘤2例，胃息肉3例。

1.4 術后治療

所有患者術后均常規(guī)輸液，抗感染、預防出血治療3d，飲食控制，并使用抑酸劑和胃粘膜保護劑2周。術后1、3、6和12個月定期復查胃鏡，隨訪期為1年。比較兩組患者的復發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

所有資料均在SPSS 16.0軟件下操作。計量資料用（±s）表示，均數(shù)的比較使用t檢驗。率的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 病理結果及誤診情況

ESD組切除食管腫物8例，其中食管平滑肌瘤5例，食管原位癌2例，食管黏膜鱗狀上皮增生1例，術前誤診率為37.5%（3/8）；切除胃黏膜下腫物12例，其中低度惡性間質瘤6例，胃平滑肌瘤2例，胃息肉1例，胃纖維瘤1例，神經內分泌腫瘤1例，異位胰腺1例，術前誤診率為33.3%（4/12）。EMR組切除食管腫物10例，其中食管平滑肌瘤6例，食管間質瘤3例，食管黏膜鱗狀上皮增生1例，術前誤診率為20%（2/10）；切除胃黏膜下腫物13例，其中低度惡性間質瘤6例，胃平滑肌瘤2例，胃息肉2例，胃纖維瘤2例，神經內分泌腫瘤1例，術前誤診率為23%（3/13）。

2.2 治療結果

兩組患者均無手術死亡病例。ESD組的手術時間明顯長于EMR組（P＜0.05）。ESD組僅1例術后發(fā)生切除創(chuàng)面出血，無其他并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為5.0%。而EMR組術后發(fā)生并發(fā)癥4例（17.39%），其中切除創(chuàng)面及創(chuàng)面邊緣滲血3例，穿孔1例，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）。接受ESD治療的20例患者中，病變直徑＞3cm的切緣陽性率為25.0%，病變直徑＜3cm的切緣陽性率為0%；而EMR組病變直徑＞3cm的切緣陽性率為33.3%，病變直徑＜3cm的切緣陽性率為11.76%，兩組間病變切緣陽性率的差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。隨訪一年復查，ESD組患者均無復發(fā)，EMR組術后1例復發(fā)（4.34%），兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表2。

表2 兩組患者腫瘤內鏡切除病理結果比較

3 討論

內鏡黏膜下層剝離術是由早期的內鏡下黏膜切除發(fā)展而來，內鏡下黏膜切除術使用的器械近幾年沒有太大改變，而內鏡黏膜下層剝離術的器械進步迅速，使ESD在消化道腫瘤診斷和治療中發(fā)揮的作用大大增加［2］。ESD已成為消化道黏膜及黏膜下層腫物切除的常規(guī)治療方法，因此，ESD的安全性和臨床療效已成為關注的焦點［3］。

術后并發(fā)癥發(fā)生率是評價治療安全性的重要指標。穿孔和出血是ESD治療的主要并發(fā)癥［4］。本研究中，ESD組的手術時間雖然比EMR組要長，但ESD組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于EMR組。ESD組無一例發(fā)生穿孔，而EMR組有1例發(fā)生穿孔。患者均在術中及時發(fā)現(xiàn)，并應用金屬夾夾閉。而出血患者均在術后3d內發(fā)現(xiàn)，并立即行內鏡下電凝止血。雖然ESD的安全性相對較高，但由于ESD普及時間尚短，其并發(fā)癥仍讓人擔憂。Hyung等人［5］報道了1例患者在行ESD時，由于注射腎上腺素導致心肌梗死。因此，行ESD治療時必須密切觀察患者的生命體征等指標。由于ESD技術要求高，需要較長時間的學習才能熟練掌握，因此，熟練掌握ESD技術也是減少并發(fā)癥的重要條件［6］。本研究中所有手術均由經驗豐富的醫(yī)生進行操作，因此大大降低了并發(fā)癥的發(fā)生率。

本研究顯示，ESD組切緣陽性率明顯低于EMR組，這表明ESD能夠完整切除腫瘤，大大的降低了復發(fā)率。這與國外學者報道的結果一致［7］。尤其是對于腫瘤＜3cm的黏膜下腫瘤，ESD的切緣陽性率為零。但ESD治療食管胃黏膜下腫物的遠期療效還需更多的數(shù)據(jù)來證實［8］。

ESD治療食管胃黏膜下隆起性病變具有安全性高、創(chuàng)傷性小、治療效果等特點，并能夠提供完整的病理標本以供診斷［9］。不僅為患者提供了一種診斷和治療并行的診療方法，同時也大大降低了患者的治療費用［10］。隨著內鏡技術的不斷成熟，內鏡治療食管胃黏膜下病變的療效將不斷提升，將有更多的患者受益于這項技術，因此，值得臨床推廣。

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