人工全髖關節置換翻修術后的康復

帥 浪，馮 珍 ，戴 閩

（南昌大學第一附屬醫院a.康復醫學科；b.骨科，南昌 330006）

近幾年來，國內全髖關節置換術（total hip replacement，THR）發展迅速，而康復訓練是人工全髖關節置換術后使髖關節功能恢復良好、達到理想的手術效果的一項非常重要的術后治療方法，術后早期配合康復治療在防治關節粘連、攣縮，減少患者平均住院時間和加速康復進程中取得良好的效果。然而，部分患者因假體松動、感染、骨溶解缺損、再次骨折等不同原因需要作全髖翻修手術（revision total hip replacement，RTHR），為此，在康復訓練方面，針對一些不同于初次THR后的特殊性，筆者對不同原因行RTHR指征病例給予早期康復訓練，以觀察對患者日常生活能力、關節疼痛及關節功能活動等各方面的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2007年2月至2011年3月在南昌大學第一附屬醫院骨科施行RTHR的患者24例，其中男8例，女16例，年齡45～74歲，平均63.52歲。初次THR原發疾病為股骨頸骨折10例，髖關節發育不良8例，股骨頭無菌性壞死4例，類風濕性關節炎2例。初次置換假體類型為骨水泥型全髖11例，非骨水泥型全髖13例。翻修原因為髖臼和股骨假體無菌性松動20例（其中單純股骨假體松動12例，髖臼和股骨假體同時松動5例，髖臼和股骨骨溶解5例），髖臼聚乙烯內襯脫位1例，假體松動合并股骨假體周圍骨干骨折2例，感染1例。前次手術距翻修手術時間為0.5～11年，平均7.8年。

1.2 訓練方法

1.2.1 康復教育

應貫穿于康復的始終，是康復計劃順利完成的必要準備。術前每人頒發一本康復指導小冊子，指導患者在床上生活及功能鍛煉，強調術后患側不宜過度屈髖，不能同時作屈髖內旋動作。尤其是同時作植骨的患者更不能隨意活動。同時對患者交待手術內容及本病的發生、發展、轉歸，以增強患者與疾病作斗爭的信心，使患者積極、主動地配合治療。

1.2.2 肌力訓練

術后兩腿之間即放置三角形海綿墊。術后第2天拔出引流管后，髖關節外展30°，鼓勵患者做患肢踝關節背屈和跖屈活動與臀肌、股四頭肌、腘繩肌等的等長收縮訓練，以促進肌力恢復、手術部位腫脹消退及預防深靜脈血栓形成。

術后第1周，在以上等長訓練肌肉的基礎上，在輕微屈髖、屈膝的基礎上給予股四頭肌的等張、等長訓練，髖周肌肉等長訓練，術后同時做髖外展練習，使臀中肌肌力得到加強。此時應避免做直腿抬高練習，以免髖臼承受過高壓力，不利于髖臼假體的骨組織生長。

術后第3周，加強髖部肌肉的等長抗阻訓練，逐步給予抗阻訓練。當然在肌力訓練時，髖關節始終置予外展位20°～30°防止脫位的發生。所有的肌力訓練均以不引起疼痛為原則。

1.2.3 關節活動度的訓練

術后第4周，在關節無痛的范圍內，髖關節外展 20°～30°，開始被動屈髖、屈膝，逐步給予主動訓練及抗阻訓練。原則是由被動運動向主動加輔助運動過渡到完全主動運動，訓練的時間按手術的不同方案個體化實施。

1.2.4 體位轉移及負重步態訓練

術后第7周，復查術后髖關節X線片，在假體無異常、關節穩定的情況下，允許患者下床。在治療師的幫助下，患者離床時將身體重心移向床邊，當患肢接近床邊時，讓患者雙手向后支撐床上，防止軀體前傾，保持患肢在外展的位置；同樣從椅凳起立時，應先將身體移到椅邊，先伸出做手術的肢體，并利用椅柄把身體撐起，注意患肢保持髖關節屈曲＞90°，避免髖關節過度屈曲。在治療師及家屬的幫助下，讓患者雙手扶住助行器，進行站立位訓練，逐步給予行走訓練。

對骨水泥翻修手術患者，若無大轉子截骨，術后2～3周可扶雙拐下地，不負重活動，2個月后可部分負重，至棄拐完全負重活動。大轉子截骨者，則應在3個月后X線片復查證實情況良好，再改為單拐、患肢負重活動。

對非骨水泥翻修患者則需較長時間的床上肌力訓練，尤其是髖外展肌肌力訓練加主動關節功能訓練，2～3個月后扶雙拐下地不負重活動，6個月后可棄拐負重活動。

1.2.5 綜合物理因子治療

根據實際情況對患者采取如冰療、脈沖磁場療法、溫熱療法、氣壓療法等綜合物理因子治療，促進患者的功能康復。

1.3 評定方法

在RTHR術前和手術后1、3個月采用髖關節功能評定表進行疼痛、活動度、步行能力、日常生活能力評定（Harris評分）。療效評定參照文獻［1］標準。 優:總分 91～100分，疼痛 40分；良:總分 76～90分，疼痛≥30分；中:總分50～75分，疼痛≥20分；差:總分≤49分，疼痛≤10分。

1.4 統計學方法

2 結果

24例接受RTHR的患者，術后全部進行康復治療，術后1、3個月患者疼痛、活動度、步行能力、日常生活能力比術前均有所提高，見表1。術后3個月療效評定:優4例，良13例，中6例，差1例，優良率70.83%。

表1 RTHR術前和手術后1、3個月疼痛、活動度、步行能力及日常生活能力評定 n＝24,，分

表1 RTHR術前和手術后1、3個月疼痛、活動度、步行能力及日常生活能力評定 n＝24,，分

與手術前比較，*P＜0.05，**P＜0.001。

時間 疼痛（40分） 活動度（20分） 步行能力（30分） 日常生活（10分）術前 4.36±4.00 3.20±1.00 9.12±5.00 3.13±1.00術后 1 個月 14.21±5.30* 8.57±1.20* 12.20±5.20 4.23±1.32術后 3 個月 27.30±4.32** 13.15±2.38** 15.21±2.54* 6.85±1.43*

3 討論

行RTHR的原因有:1）患者自身因素。如年齡、性別、體質量、活動量、關節置換手術前原發關節疾病、骨骼質量以及全身狀況；2）機械因素。由于假體的材料、假體的設計、假體手術安裝的角度等因素使關節失去正常的運動形式，進而導致應力分布不均勻而發生松動；3）生物學因素。由于機械磨損產生的磨損顆粒，被關節周圍的巨噬細胞吞噬，而釋放炎性介質，激活破骨細胞的活性，循環反復，最終導致骨溶解、假體松動，這一過程又稱之為“顆粒病”，是人工關節晚期松動的重要原因之一。目前，RTHR已成為關節外科領域中所面臨的一個大而重要的課題，而翻修手術后的康復治療對保證RTHR患者功能的恢復起著極其重要的作用。RTHR術后的早期康復對恢復關節功能、緩解疼痛、提高日常生活能力、改善關節疼痛和關節功能的恢復有重要的作用［2］。

筆者認為，由于人工RTHR手術的復雜性和特殊性，其術后的康復訓練需從髖關節骨骼的完整性（是否骨質疏松、骨缺損的程度）、內植物相對的穩定性和關節周圍的軟組織條件3個方面進行評定并制定出完整合理的治療與康復計劃，以減少手術創傷所帶來的不良影響［3］，在不影響術后關節穩定性的同時最大程度地恢復關節功能。RTHR術后的康復訓練，必須遵循個體化、漸進性、全面性三大原則，并根據年齡、個體差異及病疼耐受情況而制定個體化康復計劃。

在康復訓練時，由于患者已行首次全髖置換，大部分接受RTHR的患者存在不同程度的骨缺損、軟組織條件差、全身體質差等特點，故并發癥的發生率也較首次行THR患者明顯增加［4］。康復訓練時要防止翻修手術后的常見并發癥如脫位、骨折、神經損傷和感染等發生。RTHR不同的手術入路可導致脫位的發生，因此患肢可采取一些特殊體位，一般不會引起脫位。

由于髖關節其主要功能為負重，髖關節周圍的許多肌肉對維持髖關節的穩定是一個重要因素，而RTHR對關節周圍的組織創傷較大，增強術后髖關節周圍肌的肌力，是患髖關節活動功能康復的重要環節，特別是髖外展肌肌力的增強，具有增加患髖協調性、減少并發癥的作用［5］。

對于翻修手術何時負重,一般認為如果單純為髖臼或者股骨假體松動、翻修時間較短,骨質條件較好時,僅需行髖臼或股骨假體置換，對這些患者的康復進程可按常規處理。如有轉子截骨、股骨開鑿、骨缺損嚴重時，則需延長臥床時間，并根據翻修假體是骨水泥固定還是非骨水泥固定來決定下床的時間及負重的增加。同樣，正確使用植骨和選擇恰當的假體,可明顯提高翻修手術的成功率［6］，達到康復的效果，使患者早日下地負重。

RTHR術后康復訓練程序除參照首次THR后康復訓練的一般方法外，必須根據翻修手術方法的不同，骨質條件的情況、患者全身情況，制訂與所選用的手術技術相適應的康復訓練程序。康復醫生應及時與手術醫生進行交流，并將一段時間內的康復效果與手術醫生及時反饋，康復的手段與方法必須因人、因時而異，并及時作適當的調整，使患髖關節功能盡快恢復，提高生活質量。

［1］白建國，翁習生，邱貴興，等.人工髖關節翻修術中對髖臼骨缺損的處理［J］.中華骨科雜志，2000，20（4）:249-251.

［2］陳凱敏，張偉明，于哲一，等.人工髖關節翻修術后早期程序化康復干預的效果評估［J］.中國臨床康復，2005,9（38）:66-67.

［3］戴閩.實用骨科治療與康復［M］.北京:人民衛生出版社，2007:356.

［4］毛賓堯.人工髖關節外科學［M］.北京:人民衛生出版社,2001:190-220.

［5］蔡海鷗，張偉明，陸廷仁.人工全髖關節置換翻修術后的康復訓練［J］.中華物理醫學與康復雜志，2004，26（11）:667-669.

［6］戴閩，聶濤，宗世璋.鎂硅玉髖關節假體周圍嚴重骨缺損的修復與重建［J］.中國矯形外科雜志，2005，13（17）:1295-1297.