原發(fā)性高血壓患者脈壓指數(shù)、胰島素抵抗與左心室肥厚的關(guān)系

付 熠 ，邵超華 ，王蔚浩 ，吳 彪

（東莞市常平醫(yī)院a.心內(nèi)科；b.急診科，廣東 東莞 523573）

原發(fā)性高血壓的病理生理過程常常伴有左心室肥厚 （Left ventricular hypertrophy，LVH），LVH 可增加心血管疾病的發(fā)生率和病死率。有研究［1］表明，不管用什么樣的治療方式或是否降壓，心血管疾病的發(fā)病率和病死率都會(huì)隨LVH的消退而降低。因此，找到一個(gè)簡(jiǎn)單易行的方法來預(yù)測(cè)并發(fā)現(xiàn)LVH十分必要。本研究通過對(duì)258例原發(fā)性高血壓患者脈壓指數(shù)（PPI）、胰島素敏感指數(shù)（ISI）2個(gè)指標(biāo)的檢測(cè)，探討PPI、胰島素抵抗與LVH的關(guān)系，為臨床早期發(fā)現(xiàn)LVH，盡量延緩LVH的形成提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2009年6月至2011年12月在東莞市常平醫(yī)院心內(nèi)科住院的原發(fā)性高血壓患者258例，均符合2005年中國(guó)高血壓防治指南中的高血壓診斷標(biāo) 準(zhǔn)［2］，即 收 縮 壓 （SBP）≥140 mmHg（1mmHg=0.133 kPa）和（或）舒張壓（DBP）≥90mmHg。 其中男 137 例，女 121 例，年齡 50～80 歲，平均（64.5±15.2）歲，體質(zhì)量 45.3～76.0 kg，平均（61.4±14.2）kg，高血壓病程 2～20年，平均（13.6±5.8）年。均排除繼發(fā)性高血壓、嚴(yán)重心功能不全、嚴(yán)重心臟瓣膜病及外周血管疾病等。

1.2 方法

1.2.1 身高、體質(zhì)量及體表面積（BSA）的測(cè)定

入院時(shí)以標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量計(jì)測(cè)量患者身高（H）和體質(zhì)量（W）。 BSA 的計(jì)算公式:BSA（m2）=0.0061×H+0.0128×W-0.1529。

1.2.2 PPI的測(cè)定

測(cè)量人員為本院心內(nèi)科同一醫(yī)師，利用臺(tái)式水銀柱血壓計(jì)測(cè)量右上臂肱動(dòng)脈血壓，每間隔5 min后復(fù)測(cè)1次，連測(cè)3次，取平均值。計(jì)算公式:PPI=SBP-DBP/SBP。按PPI值將研究對(duì)象分為低PPI組（157 例，PPI＜0.5）和高 PPI組（101 例，PPI≥0.5）。

1.2.3 空腹血糖（FSG）、空腹血胰島素濃度（INS）測(cè)定及ISI的計(jì)算

研究對(duì)象空腹12 h，抽取靜脈血3～4 mL，送檢驗(yàn)科離心留取血清，采用氧化酶法測(cè)定FSG、電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定INS，均使用瑞士羅氏診斷公司的羅氏原裝配套試劑，嚴(yán)格按試劑說明書進(jìn)行操作，以確保檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確度。根據(jù)Cederholm公式計(jì)算ISI:ISI=自然對(duì)數(shù)（Ln）［1/FSG（mmol）×INS（mU·L-1）］，以定量評(píng)價(jià)胰島素敏感性。根據(jù)正常范圍的75%位點(diǎn)為高胰島素血癥的標(biāo)準(zhǔn)而選用INS=14.89 mU·L-1為界值，將研究對(duì)象分為高胰島素組（93例）和正常胰島素組（165例）。

1.2.4 心臟超聲檢查及左心室重量指數(shù) （LVMI）的測(cè)定

采用AU-5型彩色多普勒超聲心動(dòng)圖儀（美國(guó)百勝公司）進(jìn)行檢測(cè)，探頭頻率為2.5 MHz?；颊呷∽髠?cè)臥位，由本院心臟彩超室經(jīng)驗(yàn)豐富的同一醫(yī)生在左心室長(zhǎng)軸切面分別測(cè)量舒張末期左心室內(nèi)徑（LVDD）、室間隔厚度（IVST）及左心室后壁厚度（LVPWT），均測(cè)3個(gè)心動(dòng)周期，取平均值，按Devereux校正公式計(jì)算左心室重量（LVM）和LVMI。

LVH 的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］:LVMI＞125 g·m-2(男)，＞120 g·m-2（女）。以LVH的標(biāo)準(zhǔn)將研究對(duì)象分為L(zhǎng)VH組（98 例）和非 LVH 組（160 例）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 LVH組與非LVH組各項(xiàng)資料的比較

2組BSA、性別、吸煙史比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＞0.05）。 LVH 組 SBP、PPI、INS、年齡、高血壓病程均高于非LVH組，DBP、ISI低于非LVH組（均P＜0.05）。 見表 1。

2.2 高PPI組和低PPI組各項(xiàng)資料的比較

2組患者BSA、性別、吸煙史相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＞0.05）。2 組患者 LVMI、SBP、DBP、INS、ISI、年齡、高血壓病程比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。 見表 2。

表1 2組 PPI、INS、ISI、SBP、DBP、年齡及高血壓病程的比較

表1 2組 PPI、INS、ISI、SBP、DBP、年齡及高血壓病程的比較

*P＜0.05與非LVH組比較。

組別 n PPI INS/（mU·L-1） ISI SBPp/（mmHg）DBP p/（mmHg）年齡/歲高血壓病程/年非 LVH 組 160 0.47±0.08 13.98±3.25 -4.31±0.48 161.86±16.11 92.13±14.08 62.85±13.37 11.87±5.42 LVH 組 98 0.54±0.06* 15.06±3.29* -4.47±0.52* 170.05±24.83* 87.62±13.35*67.12±12.54* 14.15±5.98*

表2 低 PPI組和高 PPI組 LVMI、INS、ISI、SBP、DBP、年齡及高血壓病程的比較

表2 低 PPI組和高 PPI組 LVMI、INS、ISI、SBP、DBP、年齡及高血壓病程的比較

*P＜0.05與低PPI組比較。

組別 n LVMI/（g·m-2） （mU·L-1） ISI SBPp/（mmHg）INS/DBP p/（mmHg）年齡/歲高血壓病程/年低 PPI組 157 117.95±13.26* 13.41±3.65* -4.37±0.53* 163.95±16.71*95.10±16.58* 63.86±14.74* 12.61±6.86*高 PPI組 101 129.61±14.08* 14.89±3.42* -4.64±0.49* 172.23±25.39*88.75±14.23* 69.05±12.41* 15.24±5.53*

2.3 高胰島素癥組和正常胰島素癥組各項(xiàng)資料的比較

2組患者BSA、性別、吸煙史比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。高胰島素組患者LVMI高于正常胰島素組，ISI低于正常胰島素組（均P＜0.05）。見表3。

表3 正常胰島素組和高胰島組LVMI及ISI的比較

表3 正常胰島素組和高胰島組LVMI及ISI的比較

*P＜0.05與正常胰島素組比較。

組別 n LVMI/（g·m-2） ISI正常胰島素組 165 115.86±12.73 -4.29±0.47*高胰島素組 93 131.02±13.58* -4.71±0.54*

2.4 原發(fā)性高血壓患者LVH與各危險(xiǎn)因素的關(guān)系

1）以 LVMI為因變量，分別以 BSA、SBP、DBP、PP、PPI、INS、ISI、年齡、性別、吸煙史及高血壓病程為自變量，進(jìn)行單因素相關(guān)分析，LVMI與SBP、PP、PPI、INS、年齡、高血壓病程呈正相關(guān)，與 ISI、DBP 呈顯著負(fù)相關(guān)（均 P＜0.05），見表 4。與 BSA、性別、吸煙史無顯著相關(guān)性（P＞0.05）。

2）進(jìn)一步以 SBP、DBP、PP、PPI、INS、ISI、年齡及高血壓病程為自變量，以LVMI為因變量進(jìn)行多元逐步回歸分析，結(jié)果顯示:僅 PPI、INS、ISI、PP 及年齡進(jìn)入回歸方程，PPI的標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)最大（P＜0.05）。 見表 5。

表4 各因素與LVMI的單因素相關(guān)分析

表5 影響LVMI因素的多元逐步回歸分析

3 討論

近年來，人們認(rèn)識(shí)到LVH是早發(fā)死亡和心血管事件的危險(xiǎn)因素［4］。高血壓合并LVH時(shí)，可以降低冠狀動(dòng)脈血流貯備，增加心肌缺血事件的發(fā)生，進(jìn)而導(dǎo)致充血性心力衰竭、急性心肌梗死、室性心律失常等的發(fā)生，是引起心、腦血管病及腎功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［5-7］。因此，找到一個(gè)簡(jiǎn)單易行的方法來預(yù)測(cè)并發(fā)現(xiàn)LVH十分必要。

目前，臨床上一般通過心電圖和超聲心動(dòng)圖來檢測(cè)LVH，但心電圖的檢出率明顯低于超聲心動(dòng)圖，而行心臟彩超費(fèi)用較高，不適合用于LVH的社區(qū)普查工作，更為重要的是心電圖和心臟彩超都是在LVH出現(xiàn)以后才能檢測(cè)出來，對(duì)防治LVH的意義不大。因此，在LVH未發(fā)生之前，找到敏感性、特異性更高的指標(biāo)來預(yù)測(cè)LVH顯得尤為重要。

本研究中對(duì)258例原發(fā)性高血壓患者進(jìn)行了PPI、ISI及 LVMI的測(cè)定，結(jié)果顯示:LVMI與 PPI、INS呈正相關(guān)，與ISI呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）。多元逐步回歸分析僅INS、ISI、PP、PPI和年齡進(jìn)入回歸方程，以 PPI的標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)最大，所以 PPI、INS、ISI、PP及年齡是LVH獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，其中PPI對(duì)LVH所起的作用最大，其次是INS，說明PPI可以作為L(zhǎng)VH的預(yù)測(cè)指標(biāo)。胰島素抵抗與LVH的形成過程密切相關(guān)，其機(jī)制可能與胰島素抵抗繼發(fā)性高胰島素血癥可使心室壁逐漸增厚有關(guān)；另外，胰島素抵抗與血流動(dòng)力學(xué)改變、高胰島素血癥、交感神經(jīng)系統(tǒng)與腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活、細(xì)胞因子生成以及直接影響心肌代謝有關(guān)，這些因素又可以相互影響、相互促進(jìn)。

綜上所述，筆者認(rèn)為，PPI、ISI可作為L(zhǎng)VH的預(yù)測(cè)指標(biāo)，為臨床早期發(fā)現(xiàn)LVH，篩選出LVH的高危人群。而且在未發(fā)生心血管事件之前就給予合理的降壓，不僅要將SBP和DBP降至靶目標(biāo)水平，還要觀察PPI、INS和ISI，在血壓控制在正常范圍內(nèi)的同時(shí)注意減小PPI及改善胰島素抵抗，盡量延緩LVH的形成過程，有效地保護(hù)靶器官，控制和減少心腦血管的病死率。

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