早期非小細胞肺癌淋巴結(jié)清掃范圍的探討

逄旭光 蔣偉 王群 陳小科 范虹

（復旦大學附屬中山醫(yī)院胸外科，上海 200032）

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）預后的關鍵因素。自Cahan[1]于1960年首次報告采用肺切除及區(qū)域淋巴結(jié)清掃的方式治療肺癌以來，這一術式被廣泛應用，并發(fā)展成為系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術（systematic node dissection，SND），以達到精確病理分期和徹底清除縱隔淋巴結(jié)的目的。然而，隨著近年來影像學診斷技術的進步，越來越多早期NSCLC患者得到及時診斷，他們在就醫(yī)時往往并未發(fā)生縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，在強調(diào)個體化治療的大趨勢下，SND的必要性面臨挑戰(zhàn)。本研究旨在探討早期NSCLC患者的淋巴結(jié)清掃范圍。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年3月—2008年12月，我院共收治腫瘤最大徑≤5 cm且臨床分期為N0（cN0）的NSCLC患者561例，其中男性339例，女222例；年齡34～79歲，平均（61.2±12.1）歲。cN0定義為術前CT示縱隔及肺門淋巴結(jié)最大徑≤1 cm。其中接受開放手術者394例，接受電視胸腔鏡手術（video-assisted thoracic surgery，VATS）者 167例。病理類型：腺癌353例，鱗癌136例，腺鱗癌12例，其他60例。病灶部位：左上肺125例，左下肺97例，右上肺165例，右中肺54例，右下肺120例。

1.2 手術方法 所有患者均接受肺葉切除及系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術，前者包括肺葉切除術、袖式肺葉切除切除術。淋巴結(jié)清掃術清掃范圍為：左側(cè)包括第4、5、6、7、8、9、10組淋巴結(jié)，右側(cè)包括第2、4、7、8、9、10組淋巴結(jié)。淋巴結(jié)分組方法參照MD-ATS肺癌淋巴結(jié)分布圖。手術類型包括開放手術（剖胸后外側(cè)切口）和VATS。上縱隔淋巴結(jié)包括左側(cè)第4、5、6組淋巴結(jié)，右側(cè)第2、4組淋巴結(jié)；下縱隔淋巴結(jié)包括第8、9組淋巴結(jié)；隆突下淋巴結(jié)包括第7組淋巴結(jié)。術前無病理診斷者，術中行冰凍病理診斷確診。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 15.0軟件進行統(tǒng)計學分析。數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（）表示，組間比較用Pearson卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

左上肺NSCLC共125例，其中固有段腫瘤106例，舌段腫瘤19例。術后病理發(fā)現(xiàn)隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者3例 （3／125，2.4%），下縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者1例（1／125，0.8%）；在3例隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者中，2例為固有段腫瘤（2／106，1.9%），1例為舌段腫瘤（1／19，5.3%），固有段腫瘤發(fā)生隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率顯著小于舌段腫瘤（P＜0.05）。

左下肺腫瘤共97例，其中背段腫瘤28例，基底段腫瘤69例；術后病理發(fā)現(xiàn)上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者6例（6／97，6.2%），原發(fā)灶均為基底段腫瘤。

右上肺腫瘤共165例，術后病理發(fā)現(xiàn)隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者6例 （6／165，3.6%），下縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者1例（1／165，0.6%）。

右中肺腫瘤共54例，術后病理發(fā)現(xiàn)上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者6例（6／54，11.1%），隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者6例（6／54，11.1%），下縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者 1 例（1／54，1.9%）。

右下肺腫瘤共120例，其中背段腫瘤39例，基底段腫瘤81例。術后病理發(fā)現(xiàn)上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者5 例（5／120，4.2%）。其中 2 例為背段腫瘤（2／39，5.1%），3例為基底段腫瘤（3／81，3.7%）。

總體而言，分別僅有3.0%（8／271）和0.7%（2／271）的上肺葉腫瘤患者隆突下和下縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而在下肺葉腫瘤患者中，這2組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比例分別為9.2%（20／217）和4.6%（10／217）；而在48例上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者中，37例患者為上肺葉腫瘤，11例為下肺葉腫瘤。見表1。

表1 上、下肺葉腫瘤在不同縱隔區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況n（%）

3 討 論

在NSCLC的外科治療中，SND不僅可以提供準確的病理分期，指導術后輔助治療；還可以改善患者的生存預期。然而，臨床上實施SND也帶來手術時間延長、術中出血量增加等問題，并且可能增加術后并發(fā)癥的發(fā)生率[2]。此外，Keller等[3]認為，創(chuàng)傷更小的系統(tǒng)性淋巴結(jié)采樣術同樣可以實現(xiàn)精確病理分期。

Wu等[4]通過一項納入532例Ⅰ～ⅢA期NSCLC患者的前瞻性隨機對照研究（randomized controlled trial，RCT）將SND與淋巴結(jié)采樣術進行比較，發(fā)現(xiàn)前者可以帶來明顯的生存獲益。而在之前的兩個前瞻性RCT中，Izbicki等[5]報告，分別接受SND和淋巴結(jié)采樣術的兩組Ⅰ～ⅢA期患者術后生存并無顯著差異。Sugi等[6]對直徑＜2 cm的周圍型NSCLC患者進行了類似研究，得出了同樣的結(jié)論。2010年，多中心隨機對照研究ACOSOG Z0030[7]對 T1～2N0M0患者術中先行淋巴結(jié)采樣，證實為N0或非肺門N1后，隨機分組進行SND或淋巴結(jié)采樣，共入組1111例患者，結(jié)果顯示SND僅能多發(fā)現(xiàn)21例縱隔淋巴結(jié)陽性患者，SND組患者中位生存時間為8.5年，而淋巴結(jié)采樣組患者中位生存時間為8.1年，兩組亦無顯著差異。與之前的研究相比，該研究的設計更縝密，樣本量更大，隨訪時間也更長。

是否所有的NSCLC患者均需接受SND理論上，SND的獲益人群應該是那些無遠處微轉(zhuǎn)移的可切除的pN2患者，而臨床上這部分患者的比例相對較低。因此，SND的必要性仍值得討論。近年來，隨著對NSCLC淋巴轉(zhuǎn)移途徑研究的深入和早期NSCLC診斷率的提高，出現(xiàn)了選擇性淋巴結(jié)清掃術（selective nodal dissection）的概念，試圖在不影響患者生存的情況下縮小縱隔淋巴結(jié)清掃范圍，減少手術創(chuàng)傷和復雜程度。Okada等[8]報告，在肺門或隆突下淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移的情況下，下葉肺癌很少轉(zhuǎn)移至上縱隔淋巴結(jié)；而在無肺門或上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況下，上葉腫瘤也很少轉(zhuǎn)移至下縱隔淋巴結(jié)。Watanabe等[9]回顧分析504例腫瘤＜5 cm并接受SND的pN2患者資料，結(jié)果顯示在右上葉腫瘤中，若上縱隔淋巴結(jié)為陰性，隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率僅為3.8%；左上葉固有段腫瘤中，若上縱隔淋巴結(jié)為陰性，隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為6%；對于下肺腫瘤來講，若隆突下淋巴結(jié)為陰性，則上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為8%～9%。另外，Cerfolio等[10]也報告了這種肺葉特異性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的現(xiàn)象。

本研究結(jié)果顯示，下肺葉腫瘤發(fā)生上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比例為5.1%，上肺葉腫瘤發(fā)生隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比例為3.0%，發(fā)生下縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比例則僅為0.7%，提示對于早期NSCLC患者進行廣泛的淋巴結(jié)清掃可能并無必要，而采取針對特定肺葉最有可能發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的縱隔區(qū)域進行清掃的策略更為合適，亦即肺葉特異性淋巴結(jié)清掃[11]。

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[3]Keller SM，Adak S，Wagner H，et al.Mediastinal lymph node dissection improves survival in patients with stage II and IIIa non-small cell lung cancer[J].Ann Thorac Surg，2000，70（2）：358-366.

[4]Wu Y，Huang ZF，Wang SY，et al.A randomized trial of systematic nodal dissection in resectable non-small cell lung cancer[J].Lung Cancer，2002，36（1）：1-6.

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[6]Sugi K，Nawata K，F(xiàn)ujita N，et al.Systematic lymph node dis-section for clinically diagnosed peripheral non-small-cell lung cancer less than 2 cm in diameter[J].World J Surg，1998，22（3）：290-295.

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[10]Cerfolio RJ，Bryant AS.Distribution and likelihood of lymph node metastasis based on the lobar location of nonsmall-cell lung cancer[J].Ann Thorac Surg，2006，81（6）：1969-1973.

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