早期非小細胞肺癌淋巴結清掃范圍的探討

逄旭光 蔣偉 王群 陳小科 范虹

（復旦大學附屬中山醫院胸外科，上海 200032）

淋巴結轉移是影響非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）預后的關鍵因素。自Cahan[1]于1960年首次報告采用肺切除及區域淋巴結清掃的方式治療肺癌以來，這一術式被廣泛應用，并發展成為系統性淋巴結清掃術（systematic node dissection，SND），以達到精確病理分期和徹底清除縱隔淋巴結的目的。然而，隨著近年來影像學診斷技術的進步，越來越多早期NSCLC患者得到及時診斷，他們在就醫時往往并未發生縱隔淋巴結轉移，在強調個體化治療的大趨勢下，SND的必要性面臨挑戰。本研究旨在探討早期NSCLC患者的淋巴結清掃范圍。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年3月—2008年12月，我院共收治腫瘤最大徑≤5 cm且臨床分期為N0（cN0）的NSCLC患者561例，其中男性339例，女222例；年齡34～79歲，平均（61.2±12.1）歲。cN0定義為術前CT示縱隔及肺門淋巴結最大徑≤1 cm。其中接受開放手術者394例，接受電視胸腔鏡手術（video-assisted thoracic surgery，VATS）者 167例。病理類型：腺癌353例，鱗癌136例，腺鱗癌12例，其他60例。病灶部位：左上肺125例，左下肺97例，右上肺165例，右中肺54例，右下肺120例。

1.2 手術方法 所有患者均接受肺葉切除及系統性淋巴結清掃術，前者包括肺葉切除術、袖式肺葉切除切除術。淋巴結清掃術清掃范圍為：左側包括第4、5、6、7、8、9、10組淋巴結，右側包括第2、4、7、8、9、10組淋巴結。淋巴結分組方法參照MD-ATS肺癌淋巴結分布圖。手術類型包括開放手術（剖胸后外側切口）和VATS。上縱隔淋巴結包括左側第4、5、6組淋巴結，右側第2、4組淋巴結；下縱隔淋巴結包括第8、9組淋巴結；隆突下淋巴結包括第7組淋巴結。術前無病理診斷者，術中行冰凍病理診斷確診。

1.3 統計學處理 采用SPSS 15.0軟件進行統計學分析。數據用均數±標準差（）表示，組間比較用Pearson卡方檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

左上肺NSCLC共125例，其中固有段腫瘤106例，舌段腫瘤19例。術后病理發現隆突下淋巴結轉移者3例 （3／125，2.4%），下縱隔淋巴結轉移者1例（1／125，0.8%）；在3例隆突下淋巴結轉移患者中，2例為固有段腫瘤（2／106，1.9%），1例為舌段腫瘤（1／19，5.3%），固有段腫瘤發生隆突下淋巴結轉移的概率顯著小于舌段腫瘤（P＜0.05）。

左下肺腫瘤共97例，其中背段腫瘤28例，基底段腫瘤69例；術后病理發現上縱隔淋巴結轉移者6例（6／97，6.2%），原發灶均為基底段腫瘤。

右上肺腫瘤共165例，術后病理發現隆突下淋巴結轉移者6例 （6／165，3.6%），下縱隔淋巴結轉移者1例（1／165，0.6%）。

右中肺腫瘤共54例，術后病理發現上縱隔淋巴結轉移者6例（6／54，11.1%），隆突下淋巴結轉移者6例（6／54，11.1%），下縱隔淋巴結轉移者 1 例（1／54，1.9%）。

右下肺腫瘤共120例，其中背段腫瘤39例，基底段腫瘤81例。術后病理發現上縱隔淋巴結轉移者5 例（5／120，4.2%）。其中 2 例為背段腫瘤（2／39，5.1%），3例為基底段腫瘤（3／81，3.7%）。

總體而言，分別僅有3.0%（8／271）和0.7%（2／271）的上肺葉腫瘤患者隆突下和下縱隔淋巴結轉移，而在下肺葉腫瘤患者中，這2組淋巴結轉移的比例分別為9.2%（20／217）和4.6%（10／217）；而在48例上縱隔淋巴結轉移的患者中，37例患者為上肺葉腫瘤，11例為下肺葉腫瘤。見表1。

表1 上、下肺葉腫瘤在不同縱隔區域淋巴結轉移的情況n（%）

3 討 論

在NSCLC的外科治療中，SND不僅可以提供準確的病理分期，指導術后輔助治療；還可以改善患者的生存預期。然而，臨床上實施SND也帶來手術時間延長、術中出血量增加等問題，并且可能增加術后并發癥的發生率[2]。此外，Keller等[3]認為，創傷更小的系統性淋巴結采樣術同樣可以實現精確病理分期。

Wu等[4]通過一項納入532例Ⅰ～ⅢA期NSCLC患者的前瞻性隨機對照研究（randomized controlled trial，RCT）將SND與淋巴結采樣術進行比較，發現前者可以帶來明顯的生存獲益。而在之前的兩個前瞻性RCT中，Izbicki等[5]報告，分別接受SND和淋巴結采樣術的兩組Ⅰ～ⅢA期患者術后生存并無顯著差異。Sugi等[6]對直徑＜2 cm的周圍型NSCLC患者進行了類似研究，得出了同樣的結論。2010年，多中心隨機對照研究ACOSOG Z0030[7]對 T1～2N0M0患者術中先行淋巴結采樣，證實為N0或非肺門N1后，隨機分組進行SND或淋巴結采樣，共入組1111例患者，結果顯示SND僅能多發現21例縱隔淋巴結陽性患者，SND組患者中位生存時間為8.5年，而淋巴結采樣組患者中位生存時間為8.1年，兩組亦無顯著差異。與之前的研究相比，該研究的設計更縝密，樣本量更大，隨訪時間也更長。

是否所有的NSCLC患者均需接受SND理論上，SND的獲益人群應該是那些無遠處微轉移的可切除的pN2患者，而臨床上這部分患者的比例相對較低。因此，SND的必要性仍值得討論。近年來，隨著對NSCLC淋巴轉移途徑研究的深入和早期NSCLC診斷率的提高，出現了選擇性淋巴結清掃術（selective nodal dissection）的概念，試圖在不影響患者生存的情況下縮小縱隔淋巴結清掃范圍，減少手術創傷和復雜程度。Okada等[8]報告，在肺門或隆突下淋巴結未轉移的情況下，下葉肺癌很少轉移至上縱隔淋巴結；而在無肺門或上縱隔淋巴結轉移的情況下，上葉腫瘤也很少轉移至下縱隔淋巴結。Watanabe等[9]回顧分析504例腫瘤＜5 cm并接受SND的pN2患者資料，結果顯示在右上葉腫瘤中，若上縱隔淋巴結為陰性，隆突下淋巴結轉移率僅為3.8%；左上葉固有段腫瘤中，若上縱隔淋巴結為陰性，隆突下淋巴結轉移率為6%；對于下肺腫瘤來講，若隆突下淋巴結為陰性，則上縱隔淋巴結轉移率為8%～9%。另外，Cerfolio等[10]也報告了這種肺葉特異性淋巴結轉移的現象。

本研究結果顯示，下肺葉腫瘤發生上縱隔淋巴結轉移的比例為5.1%，上肺葉腫瘤發生隆突下淋巴結轉移的比例為3.0%，發生下縱隔淋巴結轉移的比例則僅為0.7%，提示對于早期NSCLC患者進行廣泛的淋巴結清掃可能并無必要，而采取針對特定肺葉最有可能發生淋巴結轉移的縱隔區域進行清掃的策略更為合適，亦即肺葉特異性淋巴結清掃[11]。

[1]Cahan WG.Radical lobectomy[J].J Thorac Cardiovasc Surg，1960，39（5）：555-572.

[2]Okada M，Sakamoto T，Yuki T，et al.Selective mediastinal lymphadenectomy for clinico-surgical stage I non-small cell lung cancer[J].Ann Thorac Surg，2006，81（3）：1028-1032.

[3]Keller SM，Adak S，Wagner H，et al.Mediastinal lymph node dissection improves survival in patients with stage II and IIIa non-small cell lung cancer[J].Ann Thorac Surg，2000，70（2）：358-366.

[4]Wu Y，Huang ZF，Wang SY，et al.A randomized trial of systematic nodal dissection in resectable non-small cell lung cancer[J].Lung Cancer，2002，36（1）：1-6.

[5]Izbicki JR，Passlick B，Pantel K，et al.Effectiveness of radical systematic mediastinal lymphadenectomy in patients with resectable non-small lung cancer[J].Ann Surg，1998，227（1）：138-144.

[6]Sugi K，Nawata K，Fujita N，et al.Systematic lymph node dis-section for clinically diagnosed peripheral non-small-cell lung cancer less than 2 cm in diameter[J].World J Surg，1998，22（3）：290-295.

[7]Darling GE，Allen MS，Decker PA，et al.Randomized trial of mediastinal lymph node sampling versus complete lymphadenectomy during pulmonary resection in the patient with N0 or N1（less than hilar）non-small cell carcinoma：results of the American College of Surgery Oncology Group Z0030 Trial[J].J Thorac Cardiovasc Surg，2011，141（3）：662-670.

[8]Okada M，Tsubota N，Yoshimura M，et al.Proposal for reasonable mediastinal lymphadenectomy in bronchogenic carcinomas：role of subcarinal nodes in selective dissection[J].J Thorac Cardiovasc Surg，1998，116（6）：949-953.

[9]Watanabe S，Asamura H，Suzuki K，et al.The new strategy of selective nodal dissection for lung cancer based on segmentspecific patterns of nodal spread[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg，2005，4（2）：106-109.

[10]Cerfolio RJ，Bryant AS.Distribution and likelihood of lymph node metastasis based on the lobar location of nonsmall-cell lung cancer[J].Ann Thorac Surg，2006，81（6）：1969-1973.

[11]Lardinois D，De Leyn P，Van Schil P，et al.ESTS guidelines for intraoperative lymph node staging in non-small cell lung cancer[J].Eur J Cardiothorac Surg，2006，30（5）：787-792.