頸前路經椎間隙減壓加單椎體次全切除術治療多節段頸椎病的療效分析

陳為民 章篩林 石志才

（1.江蘇省姜堰市人民醫院骨科，江蘇 姜堰 225500；2.蘇州大學附屬第一醫院骨科，江蘇 蘇州 215006；3.第二軍醫大學附屬長海醫院骨科，上海 200433）

頸前路椎體次全切除、鈦網植骨和鋼板螺釘內固定術已被廣泛應用于多節段頸椎病治療[1]。但有學者報告，隨著融合節段的增加，植骨不融合率和植骨塊的塌陷率會增加[2]。跨越3節段的植骨不融合率高達45%，遠遠高于短節段的植骨不融合率[3]。本文回顧分析了2006年12月—2009年12月采用頸前路經椎間隙減壓加單椎體次全切除植骨融合內固定術治療相鄰三節段頸椎病患者的臨床資料，并與兩椎體次全切除植骨融合術的療效進行比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年12月—2009年12月江蘇省姜堰市人民醫院收治31例相鄰三節段頸椎病患者，其中男性20例，女性11例；年齡41～70歲，平均56.6歲。所有患者[4]均有脊髓受壓表現，以運動障礙為主，多伴感覺障礙，癥狀逐漸加重。X線片示：頸椎生理曲度變直，多節段退變，椎體后緣骨質增生；MRI顯示：所有患者都有相連：節段頸椎椎間盤突出，椎體后緣骨贅形成，后縱韌帶肥厚和頸髓受壓、受損。19例采用頸前路經椎間隙減壓加單椎體次全切除植骨融合內固定術治療A組，平均年齡（57.2±6.8）歲；12例采用兩椎體次全切除長節段植骨融合術治療B組，共12例，平均年齡（55.3±7.1）歲，其中5例為長鈦網植骨，7例為自體髂骨植骨。

1.2 手術方法 所有患者術前給予氣管推移訓練。術中患者取仰臥位，肩部略墊高，氣管內插管行全身麻醉，采用頸前右側斜切口。A組手術方法：顯露術野，次全切除病變最嚴重的節段椎體及相鄰椎間盤，行開槽減壓；再在擬切除的另一病變椎間盤的相鄰上下兩個椎體分別安放撐開器并撐開，切除另一病變間隙的椎間盤；根據椎間隙高度修剪合適大小的鈦網，填充切除椎體的松質骨，置入切除椎間盤的椎間隙內；再取修剪合適的鈦網，填充松質骨后，植入椎體次全切除的減壓槽內，放置頸前路帶鎖鋼板固定。B組手術方法：顯露術野，切除突出的椎間盤后，次全切除病變節段間的兩椎體，行開槽減壓；用切除椎體的松質骨填充于修剪合適的鈦網內，或取合適大小的自體髂骨，修剪后置入減壓槽內；放置帶鎖鋼板固定。

1.3 術后處理 患者術后平臥6 h后可在頸托保護下坐起，術后48 h拔除引流管后可在頸托保護下下床活動。術后應用頸托保護12周，并抗感染、應用糖皮質類激素治療5 d。

1.4 療效評價 術中記錄兩組患者的手術時間、出血量。患者術后3、6、9、12個月隨訪1次，1年以后每半年復查1次，并攝X線片檢查頸椎，以評價植骨融合情況。植骨融合率采用頸椎過伸過屈側位X線片判定：植骨間隙未變化，骨小梁通過或前方骨橋形成，手術節段棘突間距在伸屈位距離變化＜2 mm為植骨融合；植骨面移位或有明顯透光區，棘突間距＞2 mm 判定為植骨不融合[5－6]。以日本整形外科學會（Japanese Orthopedic Association，JOA）17分評分法[7]評價術前及術后神經功能，計算術后6個月及末次隨訪時JOA評分改善率，JOA評分改善率＝（術后JOA評分－術前JOA評分）／（17分－術前JOA評分）×100%。

1.5 統計學處理 采用SPSS13.0軟件進行分析，手術時間、出血量，以及術后JOA評分改善率用表示，植骨融合率用百分數（%）表示。兩組手術時間、出血量以及JOA評分改善率均數的比較采用兩樣本t檢驗，術后3個月植骨融合率的比較使用四格表資料的Fisherz確切概率法計算。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

所有患者均得到隨訪，隨訪12～30個月，平均20個月。A、B組平均手術時間分別為（123.6±14.7）min、（147.3±16.4）min；術中平均出血量分別為（261.8±47.3）mL、（312.4±63.8）mL，兩組差異有統計學意義（P＜0.05）；所有患者術后均較術前癥狀有不同程度改善，術后6個月及末次隨訪的JOA評分均較術前好轉。A、B兩組患者術后6個月的JOA 評分改善率分別為（64.4±5.9）%和（62.3±6.8）%，末次隨訪時的JOA 評分改善率分別為（68.2±6.2）%和（69.8±5.9）%，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后3個月A組植骨融合率100%，B組植骨融合率91.7%，兩組差異無統計學意義（P＞0.05）；術后6個月復查時所有患者植骨均融合。所有患者均無鋼板、螺釘斷裂及鈦網、植骨塊脫出等并發癥發生。兩組典型病例的影像學檢查結果見圖1～2。

3 討 論

多節段頸椎病外科治療的主要目的是解除神經壓迫、穩定脊柱、恢復脊柱力線。對于多節段頸椎病手術的入路選擇目前仍有爭議。對于脊髓壓迫主要來自前方者，多數學者主張采用前路手術。經前路多個椎體次全切除減壓、長節段自體髂骨或腓骨或鈦網植骨融合術已成為目前臨床治療多節段頸椎病應用最廣泛的手術方式[8－9]。然而，隨著減壓節段的增多，植骨塊移位、延遲融合、不融合以及內置物相關的并發癥的發生率也增高[9－10]。頸前路經椎間隙減壓加單椎體次全切除植骨融合內固定術是一種可供選擇的手術方式[11]。本研究中，與兩椎體次全切除長節段植骨融合術相比，頸前路經椎間隙減壓加單椎體次全切除植骨融合內固定術手術時間縮短，術中失血量減少（P＜0.05）。兩組的JOA評分改善率差異無統計學意義，兩組患者均無鋼板、螺釘斷裂及鈦網、植骨塊脫出等并發癥發生。術后3個月時頸前路經椎間隙減壓加單椎體次全切除植骨融合內固定術植骨融合率為100%，兩椎體次全切除長節段植骨融合術融合率為91.7%，兩組融合率差異無統計學意義，這可能是兩組統計病例較少所致。對于減壓的椎間隙亦可置入Cage植骨融合[8，12]，本研究中選用短鈦網植骨。由于僅使用鈦網及鋼板，內置物費用較Cage植骨有所降低。

因此，與兩椎體次全切除長節段植骨融合術相比，頸前路經椎間隙減壓加單椎體次全切除植骨融合內固定術有如下優點：（1）手術時間縮短，術中出血減少，創傷小，降低了手術及麻醉風險；（2）椎體次全切除與椎間隙減壓之間保留了一個椎體，避免了連續長節段減壓植骨融合，術后植骨融合率高；（3）術后神經癥狀改善效果與行長節段減壓患者無顯著差異；（4）無需取自體髂骨，患者術后可早期下床活動，減少了取骨區疼痛、血腫、感染等并發癥的發生。

采用經椎間隙減壓加單椎體次全切除植骨融合內固定術應注意：（1）因椎間隙減壓與椎體次全切除減壓相比，可能存在術中暴露相對有限、減壓不易徹底等缺陷[13]，因此對椎體后緣骨贅明顯、嚴重狹窄的間隙，選擇行單椎體次全切除減壓，鄰近相對較輕的間隙行椎間隙減壓；（2）術中需仔細操作，應徹底減壓，多節段頸椎病患者的后縱韌帶往往較肥厚，缺乏彈性，術中應一并切除，顯露硬脊膜，以實現徹底減壓；（3）鈦網的大小應合適，鈦網直徑應接近減壓槽寬度，放置位置應準確，與左、右側壁及上、下椎體終板均有接觸，以提高融合率；（4）內固定時位置要力求準確，以起到牢固的固定與支撐作用，防止因內固定位置不當或內固定不牢而導致術后鈦網下沉及脫出。

[1]Chibbaro S，Benvenuti L，Carnesecchi S，et al.Anterior cervical corpectomy for cervical spondylotic myelopathy：experience and surgical results in a series of 70 consecutive patients[J].J Clin Neurosci，2006，13（2）：233-238.

[2]Fernyhough JC，White JI，LaRocca H.Fusion rates in multilevel cervical spondylosis comparing allograft fibula with autograft fibula in 126 patients[J].Spine （Phila Pa 1976），1991，16（10 Suppl）：S561-S564.

[3]Yonenobu K，Fuji T，Ono K，et al.Choice of surgical treatment for multisegmental cervical spondylotic myelopathy[J].Spine（Phila Pa 1976），1985，10（8）：710-716.

[4]劉百峰，袁文，徐盛明，等.多節段頸椎病不同手術方法的比較[J].脊柱外科雜志，2006，4（1）：25-28.

[5]Bohlman HH，Anderson PA.Anterior decompression and arthrodesis of the cervical spine：long-term motor improvement.Part I-Improvement in incomplete traumatic quadriparesis[J].J Bone Joint Surg Am，1992，74（5）：671-682.

[6]Foley MJ，Lee C，Calenoff L，et al.Radiologic evaluation of surgical cervical spine fusion[J].AJR，1982，138（1）：79-89.

[7]Fukui M，Chiba K，Kawakami M，et al.Japanese OrthopaedicAssociation Cervical Myelopathy Evaluation Questionnaire（JOACMEQ）：Part 2.Endorsement of the alternative item[J].J Orthop Sci， 2007，12（3）：241-248.

[8]Hwang SL，Lee KS，Su YF，et al.Anterior corpectomy with iliac bone fusion or discectomy with interbody titanium cage fusion for multilevel cervical degenerated disc disease[J].J Spinal Disord Tech，2007，20（8）：565-570.

[9]Nakase H，Park YS，Kimura H，et al.Complications and long-term follow-up results in titanium mesh cage reconstruction after cervical corpectomy [J].J Spinal Disord Tech，2006，19（5）：353-357.

[10]Chen Y，Chen D，Guo Y，et al.Subsidence of titanium mesh cage：a study based on 300 cases[J].J Spinal Disord Tech，2008，21（7）：489-492.

[11]Ashkenazi E，Smorgick Y，Rand N，et al.Anterior decompression combined with corpectomies and discectomies in the management of multilevel cervical myelopathy：a hybrid decompression and fixation technique[J].J Neurosurg Spine，2005，3（3）：205-209.

[12]Lian XF，Xu JG，Zeng BF，et al.Noncontiguous anterior decompression and fusion for multilevel cervical spondylotic myelopathy：aprospective randomized control clinical study[J].Eur Spine J，2010，19（5）：713-719.

[13]蔣海平，劉磊，張雷炎，等.經椎間隙減壓與椎體次全切除術治療相鄰節段頸椎病的比較[J].脊柱外科雜志，2010，8（5）：257-260.