2009－2011年醫(yī)院感染細(xì)菌病原學(xué)分布及耐藥性變遷

劉君廷，李思江，王 蕾，周麗娟

（北京豐臺醫(yī)院（南院）檢驗(yàn)科，北京100070）

近年隨著醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展各類診療技術(shù)的廣泛應(yīng)用，以及抗菌藥物的使用，導(dǎo)致醫(yī)院感染源、易感人群和感染途徑大大增加，使醫(yī)院感染呈日益嚴(yán)重的趨勢［1］。因此，了解醫(yī)院感染病原菌的分布與耐藥情況，是合理使用抗菌藥物和預(yù)防控制醫(yī)院感染工作的重要內(nèi)容。本文對2008年－2010年醫(yī)院感染分離細(xì)菌與耐藥情況分析結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1．1 資料來源 取自2008年至2010年本院由臨床送檢的各類標(biāo)本培養(yǎng)分離的醫(yī)院感染病原菌和抗生素敏感試驗(yàn)資料，醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)參照衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》。檢測標(biāo)本主要包括尿／痰液／血液／傷口分泌物／肺泡灌洗液／咽試子／導(dǎo)管等，對同一患者在一次住院期間10天內(nèi)同一部位培養(yǎng)得到多次同種細(xì)菌的資料，僅記錄一次培養(yǎng)的結(jié)果。

1．2 研究內(nèi)容 統(tǒng)計(jì)分析2008年至2010年送檢標(biāo)本感染細(xì)菌的檢出率，臨床標(biāo)本培養(yǎng)出細(xì)菌的分布情況和科室分布，主要致病細(xì)菌藥敏情況的變化。細(xì)菌分離嚴(yán)格按《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行，鑒定和藥敏試驗(yàn)采用惠州陽光細(xì)菌鑒定及藥敏系統(tǒng)進(jìn)行分析。

1．3 質(zhì)量監(jiān)測 以大腸埃希菌（ATCC 25922）、銅綠假單胞菌（ATCC27853）、金黃色葡萄球菌（ATCC25923）為標(biāo)準(zhǔn)株進(jìn)行鑒定和藥敏的質(zhì)量控制。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16．0統(tǒng)計(jì)軟件和Excel進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2．1 院內(nèi)感染率及各科室感染的分布情況 2008年－2010年南院共監(jiān)測26832例住院患者，院內(nèi)感染共540例，感染率為2．01%。3年的院內(nèi)感染患者從2008年到2010年依次分別為165例（1．68%）、217例（2．34%）和158例（2．04%）。病區(qū)感染以呼吸科、神經(jīng)內(nèi)科和心血管科最高，分別占22．0% 、19．6%和14．3%，其次是腫瘤科、普外科、神經(jīng)外科、內(nèi)分泌科及血液病科等，詳細(xì)結(jié)果見圖1。

2．2 醫(yī)院感染細(xì)菌的類別 對2008年到2010年感染的主要細(xì)菌類別進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析。在540例醫(yī)院感染病例中共培養(yǎng)出病原菌468株，并且細(xì)菌檢出例數(shù)呈先上升再下降的趨勢。其中以非發(fā)酵菌感染檢出率最高，占41．5%，革蘭陽性球菌和腸桿菌分別占32．3%和26．3%。在此3大類細(xì)菌中檢出率最高的細(xì)菌分別是銅綠假單胞菌（24．4%），金黃色葡萄球菌（14．1%）和肺炎克雷伯菌（10．3%），結(jié)果詳見表1。

圖1 院內(nèi)各科室感染率分布構(gòu)成比

表1 2008－2010年檢出的細(xì)菌構(gòu)成比（%）

2．3 主要病原菌的耐藥情況 分別對非發(fā)酵菌、球菌和腸桿菌3類細(xì)菌中感染率最高的病原菌進(jìn)行耐藥性分析。結(jié)果顯示，肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌的耐藥譜相近，均對亞胺培南和阿米卡星高度敏感。此外，銅綠假單胞菌對哌拉西林／他唑巴坦和頭孢他啶的耐藥率也＜25%。金黃色葡萄球菌除對萬古霉素未產(chǎn)生耐藥外，對其他抗菌藥物耐藥性均較高，詳見表2。

表2 主要病原菌對抗菌藥物的耐藥率 （%）

3 討論

醫(yī)院感染已成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的一個重要問題，其很難控制且易流行爆發(fā)，有較高的發(fā)病率和病死率。據(jù)報道［2－4］，在世界不同人群、不同醫(yī)院、不同科室及不同的檢測方法的條件下，醫(yī)院感染率均為1．66%～18．3%，尤其重癥監(jiān)護(hù)病房可達(dá)平均水平的4－5倍。而醫(yī)院感染的病原菌種類及對藥物的敏感性和耐藥性也隨著藥物種類、治療方法和診斷技術(shù)的發(fā)展而不斷發(fā)生變化［5，6］。病原菌耐藥問題也越來越成為臨床關(guān)注的焦點(diǎn)。

2008年－2010年調(diào)查結(jié)果顯示，本院所監(jiān)測的26832例住院患者中540例為醫(yī)院感染，感染率為2．01%。所有病區(qū)中以呼吸科、神經(jīng)內(nèi)科和心血管科為最高。雖然僅通過細(xì)菌培養(yǎng)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)不能完全準(zhǔn)確的反映醫(yī)院感染發(fā)生率的高低，但在一定程度上反映了這些病區(qū)較易發(fā)生院內(nèi)感染。其中，呼吸科的患者大多需要呼吸道的診療操作，因而易引起呼吸系統(tǒng)的病原菌感染。而神經(jīng)內(nèi)科和心血管科這些病區(qū)收治的患者通常病情危重，長期平臥，呼吸道自我清除能力受損及使用一些創(chuàng)傷性檢查和診療手段等，都增加了易感的途徑。據(jù)文獻(xiàn)報道，重癥監(jiān)護(hù)病房患者中有45．7%發(fā)生醫(yī)院感染，死亡率達(dá)24．1%，而其中42．9%的死亡患者均與發(fā)生醫(yī)院感染有關(guān)［7］。所以醫(yī)院應(yīng)對醫(yī)院感染高發(fā)病區(qū)進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)測，有效地控制醫(yī)院感染。本研究還表明本院3年間檢出的醫(yī)院感染細(xì)菌以非發(fā)酵菌類和球菌類為主，分別占41．5%和32．3%，球菌的感染率較國內(nèi)報道有所升高［2，8］。3年內(nèi)的院內(nèi)感染率及細(xì)菌檢出株數(shù)呈現(xiàn)先上升再下降的趨勢，反映了院內(nèi)感染的相關(guān)控制工作已見成效。而分離的前5位病原菌株則是銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌。3年中銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌和鮑曼不動桿菌感染比例逐年上升，而常見的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌感染率則逐年降低。

醫(yī)院內(nèi)患者病程普遍較長，而長期應(yīng)用抗菌藥物引起耐藥菌株及菌群失調(diào)也是易導(dǎo)致院內(nèi)感染的另一個重要因素，因此，細(xì)菌耐藥也是很值得被關(guān)注的重點(diǎn)。本研究對感染率較高的3種病原菌進(jìn)行了藥敏試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌對阿米卡星和亞胺培南高度敏感，耐藥率小于20%。此外，銅綠假單胞菌對哌拉西林／他唑巴坦和頭孢他啶的敏感率也較高，而對常用的抗生素如頭孢菌素和喹諾酮類藥物等均有不同程度的耐藥，這可能是因?yàn)楸镜貐^(qū)抗菌藥物的使用，從而造成了產(chǎn)AmpC酶及超廣譜β－內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌比率的上升［9，10］。隨著碳青霉烯類抗生素的廣泛使用，耐亞胺培南的鮑曼不動桿菌的報道逐年增加，并產(chǎn)生多重耐藥的現(xiàn)象。而金黃色葡萄球菌的耐藥日益嚴(yán)重，尤其是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）比例上升，對碳?xì)涿瓜╊?、頭孢菌素類和喹諾酮類抗菌藥物的敏感性也逐漸較低，其耐藥率均大于50%。隨著葡萄球菌屬產(chǎn)β－內(nèi)酰氨酶菌株增加，抗感染治療越來越困難，但本研究中未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌，萬古霉素依然是目前治療MRSA的有效藥物，然而臨床醫(yī)師要慎重將萬古霉素作為預(yù)防性用藥使用，以保護(hù)其敏感性，從而減緩耐藥菌產(chǎn)生。

綜上所述，通過全面連續(xù)的監(jiān)測院內(nèi)感染的病原菌分布及耐藥性變化，有助于了解本院及本地區(qū)院內(nèi)感染的病原菌及耐藥性特點(diǎn)。本研究闡述了本院的醫(yī)院感染細(xì)菌和其耐藥情況，提示了合理使用抗菌藥物是減緩耐藥菌產(chǎn)生的關(guān)鍵，應(yīng)加強(qiáng)對耐藥菌的監(jiān)測和動態(tài)跟蹤分析，開展感染病學(xué)的研究、制定有效的感染控制措施，從而減緩耐藥菌的傳播。臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選用抗菌藥物，以期減少耐藥菌株的產(chǎn)生。

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