兒科護理不良事件分析及對策

高秀珍 王彥華 李蘭鳳 董潔景 劉素哲 王玲芹

護理不良事件是指與護理相關的損傷，在診療護理過程中任何可能影響患者的診療結果、增加患者的痛苦和負擔并可能引發護理糾紛或事故的事件［1］。兒科常見護理不良事件類型包括:感染、墜床、走失、窒息、輸血錯誤、給藥錯誤、輸液反應、液體外滲導致局部組織壞死、意外傷害［割傷、外傷/燙傷、燒傷(火、電)］、火災、服務態度惡劣等。護理安全、護理質量是護理工作的核心，同時也是醫院的命脈和根本。加強護理風險和患者安全管理，是提高護理質量的重要前提和保證。為了保證患者的治療護理安全，減少護理不良事件的發生，本文通過對某三級甲等兒童醫院2008年9月至2011年9月非懲罰性自愿上報的148例護理不良事件進行回顧性研究，分析不良事件發生的原因及特點，探討如何采取針對性措施，加強防范。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年9月至2011年9月上報護理不良事件148例，其中護理投訴30例;用藥錯誤27例;遺漏治療25例;液體外滲21例;違反操作流程10例;轉抄醫囑錯誤7例;觀察病情不及時造成嚴重后果5例;護理記錄不及時、超前記錄或錯誤4例、管道脫出3例;采血錯誤3例;手術器械準備的質量不符合要求2例;臀紅2例;壓瘡1例;墜床1例;輸血錯誤1例;執行錯誤醫囑1例;其他5例。

不良事件涉及162名護士，資料如下:職稱:實習護士9名(5.56%)，護士108名(66.67%)，護師32名(19.75%)，主管護師13名(8.02%)。除9名實習護士外，153名護士工作年限:≤5年85名(55.56%)，6～10年39名(25.49%)，11～15年18名(11.76%)，16～20年6名(3.92%)，20年以上5名(3.27%)。

1.2 方法 采用回顧性研究的方法，對我院2008年9月至2011年9月科室上報的不良事件進行回顧性分析。

1.3 不良事件分級標準 本研究中護理不良事件患兒損傷結局分級標準，采用香港醫管局關于《不良事件管理辦法》中不良事件分級標準。0級:事件在執行前被制止。Ⅰ級:事件發生并已經執行，但未造成傷害。Ⅱ級:輕微傷害，生命體征無改變，需進行臨床觀察及輕微處理。Ⅲ級:中度傷害，部分生命體征有改變，需進一步臨床觀察及簡單處理。Ⅳ級:重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護理級別及緊急處理。

1.4 統計學分析 應用SPSS 13.0統計軟件，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不良事件中患兒損傷結局 Ⅴ級:永久性功能喪失。Ⅵ級:死亡［2］。患兒損傷等級為Ⅰ級130例(87.84%)，Ⅱ級13例(8.78%)，Ⅲ級4例(2.70%)，Ⅳ級1例(0.68%)。

2.2 不良事件發生的主要原因 見表1。

表1 148例不良事件發生的主要原因

2.3 主要不良事件發生原因與護士職稱的關系 見表2。

表2 148例主要不良事件發生原因與護士職稱的關系 次

2.4 不良事件發生的時間特點 通過對148例不良事件的對比研究，發現不良事件發生的時間有如下特點:(1)上午9∶00～11∶00;(2)中午 12∶00～15∶30;(3)夜間人員少，尤其是NICU、PICU、CCU患兒病情危重隨時可能發生變化，治療護理任務比重相對大，護理人力相對不足。不良事件發生的重點時段與國內相關報道:不良事件發生的三大高峰8∶00、15∶00和22∶00［3］不太吻合，究其原因可能是兒科的特點所致。

3 討論

3.1 不良事件的原因分析 護理不良事件的前5位分別是護理投訴、用藥錯誤、遺漏治療、液體外滲、違反操作流程。在國內類似研究中，跌倒、輸液相關事件和給錯藥被列為最常見的護理不良事件［4，5］，可見護理投訴、液體外滲是兒童醫院不同于其他醫院之所在。究其原因主要有管理不到位、溝通不良、評估不足、違規操作、培訓不到位、個人能力等。其中管理不到位包括:制度不健全、工作流程不合理、無安全警示標識、藥品管理標識不醒目或無標識、護理人力分配不合理、陪護管理不嚴。溝通不良主要指護士缺乏良好的溝通交流能力，與患兒家長發生爭執或口角;護士人力配備不足，護士缺乏足夠的時間對患兒進行細致的評估和溝通。溝通不良已經成為醫院不良事件的主要原因之一［6］。本研究具體情況:不良事件所涉及的護士55.56%的護齡在5年以內，且資歷比較低，66.67%職稱是護士，也就是說，發生不良事件的重點人群是年輕護士。不完全具備兒科護士的素質要求(愛心、細心、耐心、同情心)，缺乏主動為患兒服務的意識，解答問題語言生硬，或不予解答，不能和家長進行有效的溝通，甚至與家長發生沖突。

護士的能力和自律性也是不良事件發生一個重要原因，由于我國現行教育招生體制的原因，導致目前臨床一線的護士相當一部分選擇護理專業是不得已的事情，也就是說高考成績較低及初中畢業就讀衛生中等專業學校或3+2的大專畢業生，他們的基礎較差，接受專業知識學習比較吃力，理論知識不扎實，業務不熟練，觀察病情不到位，加之個人能力差，很難適應和勝任臨床護理工作，從而提高了不良事件的發生率。為此其中少數人迫于巨大的工作壓力而離開護理崗位。護理人員的責任意識直接影響兒科病房護理安全。護士在工作中缺乏責任心及主觀能動性，工作時精力不集中，頻繁接聽電話，嘻哈打鬧。不認真執行規章制度，違反操作規程，尤其是夜間ICU病房患兒多、工作較忙時，突出問題表現在:不洗手、不戴口罩、無菌觀念不強、操作不規范，未認真執行三查七對、交接班、分級護理核心制度以及藥品管理、院內感染等制度，從而導致打錯針、用錯藥、液體外滲甚至局部組織壞死、抽錯血、為患兒抽血或靜脈穿刺后忘記松開止血帶以及院內感染等問題的發生。值班時缺乏良好的慎獨精神，不能及時發現病情變化，從而延誤治療和搶救時機。

再者，由于小兒自身和兒科病房有如下特點，才導致了用藥錯誤、液體外滲不良事件的發生頻率較高，如:(1)小兒用藥劑量小，個體差異大，新藥品層出不窮，藥物的商品名稱繁多，劑型復雜，用量需要換算，易發生配錯藥，劑量換算錯誤等。(2)兒科病房家陪多且輪換頻繁，導致家屬對患兒的治療用藥不太了解，由于粗心或家屬之間的相互依靠，往往會出現用錯藥或漏用藥等現象。(3)小兒血管壁薄，通透性高，在輸液過程中使用對血管有刺激性的藥物或特殊藥物，穿刺部位常出現皮膚蒼白，滲出腫脹，甚至壞死等。(4)患兒年齡小，不配合治療，一些家長缺乏醫學常識，不遵守醫院規章制度，不配合治療和護理，經常住院患兒的家長依從性差等。

3.2 不良事件的防范對策

3.2.1 重視護理風險管理:質量管理是護理工作的永恒主題，是護理管理的核心。護理風險管理是提高護理質量的前提。為此，護理管理者應完善相關工作制度、管理制度和考評制度，加強監督檢查力度;制定合理的工作流程并督促護士嚴格執行;護士大多是在無領監督下單獨完成護理工作，因此，必須增強護理人員責任意識，加強護士的慎獨精神培養，在各項護理工作中，做到人人有責，事事有人管，把護理工作的任務和職責落實到每個崗位和每個人。護士長應堅持早晚查房制度，對于病區內的每位重患者做到心中有數，工作安排上，做好彈性排班，合理的運用人力資源，相互協作，促成護理人員關系的協調性，發揮互補性，以便提高護理群體質量;重視重點環節、重點時段的管理，比如:規范病房藥品的管理，毒、劇、麻、限及各種高危藥品有標識，各種藥物的有效期標志醒目。由于兒科病房患兒年齡較小，大部分患兒不能預測或判斷未知不良后果，工作中應使用安全警示標識。加強監督指導，預防并減少護理不良事件的發生。

3.2.2 加強護士能力培訓:護士的能力主要包括“三基”能力和溝通交流能力。本研究顯示:發生不良事件的重點人群是年輕護士。因此，如何加強年輕護士的專業培訓及患者評估技能值得護理管理者探討。針對目前兒科護理隊伍尤其是年輕護士的綜合素質現狀，一方面，加強“三基”能力的培訓，采取措施，強化其專業理論知識的學習和技能操作訓練，尤其是對急救技術的培訓，通過院內培訓和外出進修學習，護士的專科理論水平得以快速提升，搶救知識和搶救技術得以熟練掌握。只有不斷提高自身的業務水平，工作中才能做到穩、準、快，不會錯過每一個搶救時機。加強其職業道德教育，使之逐步達到兒科護士應具備的特有素質，用愛心、細心、耐心、同情心對待每一位患兒。減少或避免護理不良事件的發生，才能得到家長的尊重和理解。另一方面，國內風險管理相關研究［6，7］報道顯示:通過對醫務人員進行入院評估的風險教育、風險管理培訓以及溝通技巧培訓，可以大大提高醫務人員對評估和溝通重要性及風險管理的認識，加強護士評估和溝通工作的主動性及有效性［8］。因此，護理管理者對護理人員應加強評估和溝通方面的培訓，尤其是加強年輕護士的培訓，可根據護士的具體情況，有針對性地制定培訓實施方案、明確培訓目標、細化培訓內容、規范培訓方法，在實際工作中評價培訓效果，如此形成良性循環，進一步強化護理人員的風險意識，端正護理人員對患者評估和患者溝通的重要性認識，提高其評估和溝通的能力，提升護理服務水平，提高護理質量，減少不良事件的發生。

護理不良事件是護理服務缺陷的反映，護理不良事件發生率是護理服務質量的客觀反映數據之一。護理人員自身對護理風險意識不足和抗風險能力不強是導致不良事件發生的重要而直接原因。兒科不良事件發生的另一個重要原因，在于它本身的特屬性。為此，護理管理者應在重視護士整體的風險意識和綜合素質提高的同時，加強重點人群和重點時段的管理，關注兒科這一特殊群體。加強優質護理服務工作的內涵建設，改革護理人員排班模式，按照患者的需求實施彈性排班，真正落實臨床基礎護理和專科護理工作，為患者提供安全、優質、高效的護理服務，是降低不良事件發生率的有效途徑。

1 戴慧珊，施雁，毛雅芬.護理不良事件報告系統的研究現狀及思考.護理研究，2009，8:2317.

2 楊莘，王祥，邵文利，等.335起護理不良事件分析及對策.中華護理雜志，2010，45:131.

4 黃水清，張小莊.護理不良事件發生原因分析.醫院管理論壇，2008，25:39-40.

5 宋慧娟，劉雪琴，李漓，等.45例護理不良事件原因分析.中國護理管理，2008，8:56-57.

6 張翠霞.入院評估中的護理風險管理.醫療裝備，2006，19:27-28.

7 賴蘭萍，鄒曉慶.實行風險管理提高護理質量.解放軍護理雜志，2007，21:77-78.

8 楊莘，王祥，邵文利，等.335起護理不良事件分析及對策.中華護理雜志，2010，45:132.