瑞芬太尼對兒童七氟烷誘導插管期間QT間期和血流動力學的影響

張巧云 滕金亮

兒童由于自身多器官功能相對成人尚不完善，要求圍麻醉期各項操作和用藥更加謹慎，在不影響手術的前提下盡量減少麻醉用藥種類及用量，降低不良反應發生率。氣管插管和置入喉鏡操作會引起交感神經系統興奮，兒茶酚胺釋放增多，導致校正的QT間期(corrected QT interval，QTc)延長和血流動力學變化，使患者致命性心律失常(尖端扭轉型室速等)的發生率大大升高。嬰兒猝死綜合征與QT間期延長相關。近年來，無肌松條件下七氟烷吸入聯合瑞芬太尼靜脈麻醉誘導氣管插管可達到滿意效果。本研究觀察了瑞芬太尼對無肌松作用下患兒單用七氟烷麻醉誘導氣管插管時QTc和血流動力學的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年6月至2011年9月河北北方學院附屬第一醫院麻醉科60例擬在全麻氣管插管下行手術的患兒，男55例，女5例;年齡3～6歲，體重14～25 kg。所有患兒術前心電圖均正常，無電解質失調等。隨機分為S組、R 0.5且組、R 1.0組，每組20例。

1.2 麻醉方法 所有患兒均不給術前藥，以避免阿托品或咪唑安定影響QT間期的監測。患兒入室后常規監測心率(heart rate，HR)、心電圖(electrocardiogram，ECG)、動脈血氧飽和度(arterial oxygen saturation，SpO2)、無創血壓(non-invasive blood pressure，NIBP)。麻醉誘導以面罩肺活量吸入法吸入高流量8%七氟烷。本研究所使用藥物為上海恒瑞醫藥有限公司銷售的七氟烷(批號:10092832)。由同一麻醉醫師對患兒實施麻醉，采用半緊閉式呼吸回路，麻醉誘導前排空貯氣囊，氧流量5 L/min，七氟烷揮發罐刻度調至8%，預充麻醉回路60 s，同時令患兒深呼吸，在一次最大呼氣之后，將面罩緊扣患兒面部，另其深呼吸同時給予輔助呼吸，患兒呼吸明顯抑制時給予控制呼吸。誘導1 min時，30 s內雙盲給予0.9%氯化鈉溶液(S組)、瑞芬太尼0.5 μg/kg(R 0.5 組)、瑞芬太尼 1.0 μg/kg(R 1.0組)，2 min后開始插管，插管由不知道分組情況的同一麻醉醫師完成，之后七氟烷吸入濃度減至2%，行機械同步呼吸(SIMV)。如果插管不能在40 s內完成，此病例舍去。QTc、HR、平均動脈動壓(mean arterial pressure，MAP)分別在誘導前(T1)、誘導1 min時(T2)，插管前(T3)，插管時(T4)和插管后1 min(T5)各時段測量，QT間期取II導聯6次心跳的QT間期平均值，利用Bazett’s公式得出心率校正的QT間期:QTc=QT/(R-R)1/2。3組一般資料具有可比性。見表1。

表1 3組一般資料比較n=20，±s

表1 3組一般資料比較n=20，±s

組別 性別(男/女) 年齡(歲) 體重(kg) 手術時間(min)S組 20(18/2)4.1±1.7 16±4 25±5 4.1±1.6 17±4 25±5 R 0.5組 20(18/2) 4.0±1.8 16±3 25±5 R 1.0組 20(19/1)

1.3 統計學分析應用SPSS 17.0統計軟件，計量資料以±s表示，組間QTc、HR、MAP運用方差分析，組內采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組麻醉過程中不同時段QTc值比較 3組誘導前QTc基礎值間差異無統計學意義(P＞0.05)，誘導后1 min 3組QTc值與相應基礎值比較差異無統計學意義(P＞0.05)，插管前3組QTc與基礎值比較差異有統計學意義(P＜0.05)。S組和R 0.5組插管時QTc明顯延長(P＜0.05或＜0.01)，R 1.0組插管時QTc與插管前比較沒有延長(P＞0.05)。插管后1 min S組與基礎值比較差異有統計學意義(P＜0.01)，其余2組差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1，圖1。

2.2 3組不同時間點MAP、心率變化比較 與基礎值比較，3組誘導1 min時MAP和HR均輕度增加，給予瑞芬太尼后與前值比較R 0.5組(P＜0.05)和R 1.0組(P＜0.01)的MAP顯著降低，插管時S組(P ＜0.01)和R 0.5組(P ＜0.05)的HR和MAP顯著升高，插管時R 1.0組HR和MAP與前值比較無變化。見表 2，圖 2、3。

表2 3組麻醉過程中不同時段QTc值n=20，±s

表2 3組麻醉過程中不同時段QTc值n=20，±s

注:與T1比較，*P ＜0.05，#P ＜0.01;與S組比較，△P ＜0.01

時間 S組 R 0.5組 R 1.0組T1 396±22 391±21 400±23 T2 405±23 397±28 408±24 T3 405±27* 405±25* 416±26*T4 449±31# 417±33#△ 409±26△T5 428±30#401±23 411±27

表3 不同時間點3組MAP、心率變化n=20，±s

表3 不同時間點3組MAP、心率變化n=20，±s

注:與T1比較，*P ＜0.05，#P ＜0.01;與 S組比較，△P ＜0.05，☆P ＜0.01;與R 0.5組比較，▲P ＜0.01

時間 MAP(mm Hg)心率(次/min)S組 R 0.5組 R 1.0組S組 R 0.5組 R 1.0組T1 95±6 94±6 94±5 74±9 73±6 70±5 T2 95±8 94±10 98±7 75±5 74±6 71±5 T3 92±5 91±10 89±4# 70±5 66±7＊△ 63±5#☆T4 125±15# 99±6＊△ 91±6△▲ 102±17# 79±6#☆ 67±6☆▲T5 98±8 98±6 92±5 78±7 73±12 66±8

圖1 3組QTc在不同時間點變化趨勢圖

圖2 3組HR在不同時間點變化趨勢圖

圖3 3組MAP在不同時間點變化趨勢圖

3 討論

兒童作為一類特殊人群，由于其特殊的生理特點，要求在不影響手術的前提下盡量減少麻醉用藥的種類及用量。小兒QT間期呈生理性延長趨勢，延長的QT間期嚴重時可引起尖端扭轉型室速甚至室顫，與嬰兒猝死密切相關。QT間期延長的發病機制多數認為是心臟交感神經興奮性不對稱所致，麻醉中的操作和用藥尤為重要。氣管插管和喉鏡置入會導致交感神經興奮，血漿兒茶酚胺濃度增加，致QTc延長。七氟烷是一種較新型的吸入麻醉藥，高濃度七氟烷吸入對患兒的影響較小，誘導平穩又減少了靜脈藥物的注射痛。本研究單獨用8%高濃度七氟烷吸入誘導，一方面避免了靜脈麻醉藥物或術前給藥對QT間期的影響;另一方面，在無肌松藥條件下，單用七氟烷吸入麻醉誘導小兒氣管插管是一種有效方法［1，2］。Nakao 等［3］發現七氟烷導致的QTc延長在老年人明顯長于年輕人，用2%七氟烷對兒童腹股溝疝修補術患者行麻醉誘導和維持時，QTc也無明顯改變。另有研究表明，即使吸入七氟烷濃度達8%，也未見屏氣、咳嗽及喉痙攣的發生［4］。瑞芬太尼達到血藥濃度高峰時間為60～90 s，據報道瑞芬太尼0.5 μg/kg和瑞芬太尼1.0 μg/kg在給藥后90 s時QT間期與給藥前相比沒有改變［2］。本研究中，七氟烷誘導后1 min 3組QTc都無明顯改變，可能與吸入七氟烷時間過短有關，有研究顯示QTc的延長在吸入七氟烷1 min后即可出現。有文獻報道，在動物和臨床實驗中，七氟烷抑制Ik通道，延長心肌的動作電位［5］。本研究結果中，3組插管時S組和R 0.5組QTc值與基礎值比較差異有統計學意義，R 1.0組的QTc值與基礎值比較差異無統計學意義(P＞0.05)，R 0.5組和R 1.0組分別與S組比較差異有統計學意義(P＜0.01)，因此瑞芬太尼的確可抑制 QTc間期的延長，1.0 μg/kg劑量的瑞芬太尼抑制QT間期延長的作用較充分，0.5 μg/kg劑量的瑞芬太尼尚不足以完全抑制QTc延長，至于更大劑量的瑞芬太尼其抑制作用是否會更全面且對兒童無明顯不良影響，需要進一步驗證。Klemola等［6］的研究中發現單次給藥進行氣管插管，劑量為4 μg/kg時能獲得最佳插管效果，劑量2 μg/kg時部分患兒條件不理想。另外文獻也有報道，2 μg/kg瑞芬太尼100%可達到較好的插管條件，同樣支持了上述理論。

目前，一些小兒的手術必須在插管全麻下進行，因此氣管插管和喉鏡置入導致的QT間期延長應引起麻醉醫生的重視，在減少使用對QT間期有影響的藥物的同時，盡量選擇有抑制插管導致的QT間期延長的藥物，從而減少心律失常的發生率。

1 Simon L，Boucebci KJ，Orliaguet G，et al.A survey of practice of tracheal intubation without muscle relaxant in paediatric patients.Paediatr Anaesth，2002，12:36-42.

2 騰仁華，楊芳，馬亞利.七氟烷麻醉下小兒氣管異物取出手術護理配合.河北醫藥，2010，32:2771-2772.

3 Nakao S，Hatano K，Sumi C，et al.Sevoflurane causes greater QTc interval prolongation in elderly patients than in younger patients.Anesth Analg，2010，110:775-779.

4 KY Ho，WL Chua，SS Lim，et al.A comparision between single-and double-breath vital capacity inhalation induction with 8%sevoflurane in children.Paediatr Anaesth，2004，14:457-461.

5 Yamada M，Hatakeyama N，Malykhina AP，et al.The effects of sevoflurane and propofol on QT interval and heterologously expressed human E-ther-A-Go-Go related gene currents in xenopus oocytes.Anesth Analg，2006，102:98-103.

6 Klemola UM，Hiller A.Tracheal intubation after induction of anesthesia in children with propofol remifentanil or propofol rocuronium.Can J Anaesth，2000，47:854-859.