術中限制性輸液對內毒素肺損傷患者呼吸功能的影響

韋洪艷 楊艷超 蔣晨霞 孟香果 高國華

內毒素是機體炎性損傷時最主要的致病物質，肺是內毒素最敏感的靶器官，因此內毒素性急性肺損傷的發病率很高。各種炎性介質在內毒素肺損傷的發病機制中起著重要作用［1］，內毒素可引起機體肺間質及肺泡水腫，肺泡表面活性物質減少，肺泡萎陷，肺彌散功能障礙，導致急性肺損傷。內毒素性肺損傷是臨床常見的急危重癥，肺水腫是其重要的并發癥，多與液體負荷過重相關。本文旨在探討術中限制性輸液對內毒素肺損傷患者呼吸功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2010年5月至2011年6月炎性損傷合并有內毒素性肺損傷［以氧合指數(PaO2/FiO2)＜300為標準］患者29例，男15例，女14例;年齡48～71歲。隨機分為充分輸液組(14例)和限制性輸液組(15例)。2組一般情況具有可比性。

1.2 方法 患者進入手術室后常規進行心電、血壓、血氧飽和度監測，并立刻進行橈動脈穿刺以監測有創動脈血壓，并采血進行血氣分析監測(0 h)。開放液路以進行補液，麻醉進行氣管插管、全身麻醉，術中應用肌松藥機控呼吸。充分輸液組第1個小時內輸入1 000～1 500 ml，維持平均動脈壓70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以上，尿量 1 ～2 ml·kg-1·h-1;限制組第1個小時內輸入500～1 000 ml，維持平均動脈壓50～70 mm Hg，維持尿量0.5 ～1 ml·kg-1·h-1，并配合血管活性藥物(多巴胺或去甲腎上腺素)維持最低有效血壓。記錄2組輸液前(0 h)、輸液后 1、2、3 h 時 PaO2/FiO2、肺泡-動脈氧分壓差(A-aDO2)、呼吸指數(A-aDO2/PaO2)值，以及氣管插管即刻、1 h、2 h、3 h 的氣道峰壓。

1.3 統計學分析應用SPSS 11.0統計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組PaO2/FiO2比較 與0 h比較，充分輸液組輸液后1、2、3 h PaO2/FiO2明顯下降(P＜0.05)，限制性輸液組無明顯變化;限制性輸液組輸液后PaO2/FiO2明顯優于充分輸液組(P ＜0.05)。見表1。

表1 2組PaO2/FiO2比較±s

表1 2組PaO2/FiO2比較±s

注:與0 h比較，*P ＜0.05;與充分輸液組比較，#P＜0.05

0 h 1 h 2 h 3 h充分輸液組(n=14) 250±29 175±31* 149±23* 116±34組別*限制性輸液組(n=15) 246±24 207±37# 202±38# 212±32#

2.2 2組 A-aDO2、A-aDO2/PaO2比較 限制性輸液組 A-aDO21、2、3 h明顯低于充分輸液組(P ＜0.05)。充分輸液組A-aDO2/PaO2輸液后1、2、3 h與0 h比較明顯升高，且明顯高于限制性輸液組(P＜0.05)。見表2、3。

表2 2組A-aDO2的比較mm Hg，±s

表2 2組A-aDO2的比較mm Hg，±s

注:與充分輸液組比較，*P＜0.05

0 h 1 h 2 h 3 h充分輸液組(n=14)組別92±19 435±33 479±23 486±19限制性輸液組(n=15) 87±21 391±28* 395±25* 402±34*

表3 2組A-aDO2/PaO2比較±s

表3 2組A-aDO2/PaO2比較±s

注:與0 h比較，*P ＜0.05;與充分輸液組比較，#P＜0.05

0 h 1 h 2 h 3 h充分輸液組(n=14) 1.75±0.29 2.5±0.9* 3.3±0.8* 4.1±0.7組別*限制性輸液組(n=15) 1.71±0.32 1.9±0.7# 1.9±0.8# 2.0±0.8#

2.3 2組氣道峰壓比較 限制性輸液組氣道峰壓在氣管插管后1、2、3 h均明顯低于充分輸液組(P ＜0.05)。見表4。

表4 2組氣道峰壓比較cm H2O，±s

表4 2組氣道峰壓比較cm H2O，±s

注:與充分輸液組比較，*P＜0.05

1 h 2 h 3 h充分輸液組(n=14)組別 插管即刻21.3±1.7 26.1±2.1 27.3±1.8 28.0±2.4限制性輸液組(n=15) 20.0±2.1 21.2±2.3* 21.5±1.7*21.2±2.2*

3 討論

炎性損傷時，血管擴張，對容量需求增大，同時，炎性介質的釋放增加毛細血管通透性，改變血管張力，因此，液體治療時，容量不足會導致組織灌注不足，但容量超載很容易導致水腫，尤其是在肺部。肺損傷患者容量超負荷是導致患者死亡的一個獨立危險因素［2］。限制性輸液是通過控制輸液速度，維持心、腦、腎、肺以及肝臟等重要臟器的基本灌注，避免組織重度水腫，維持內環境的穩定。限制性輸液可抑制炎性介質的釋放，抑制全身炎性反應綜合征的發展［3］，對肺具有保護作用［4］。

本研究中，所有手術患者都合并炎性肺損傷，我們發現限制性輸液組輸液后PaO2/FiO2明顯優于充分輸液組，限制性輸液可以改善氧合。A-aDO2是判斷肺換氣功能的一個指標，在病理條件下，A-aDO2增加，主要有3個因素:解剖分流、通氣/血流比例失調以及“肺泡-毛細血管屏障”的彌散障礙。當A-aDO2明顯升高時，主要反映肺淤血和肺水腫，表示肺的氧合功能障礙，肺功能嚴重減退，同時常伴有 PO2明顯降低［5］。A-aDO2/PaO2呼吸指數，也是反應氧合狀況的一個指標，其值大于1表明氧合功能明顯減退。肺淤血和肺水腫時氣道壓明顯升高。在我們的研究中，A-aDO2、A-aDO2/PaO2以及氣道峰壓在限制性輸液組均明顯低于充分輸液組，由此可見，限制性輸液可以避免肺水腫，改善肺換氣功能。

因此，術中限制性輸液可改善內毒素肺損傷患者的呼吸功能，但臨床上找到最合適的容量復蘇點比較困難，還要具體情況具體分析。

1 馮英凱，楊慶華，徐劍鋮，等.炎癥介質與內毒素肺損傷.國外醫學呼吸系統分冊，2004，24:329-331.

2 Sakr Y，Vincent JL，Reinhart K，et al.High tidal volume and positive fluid balance are associated with worse outcome in acute lung injury.Chest，2005，128:3098-108.

3 任慧琴，喬著意.創傷性休克限制性液體復蘇研究進展.中國全科醫學，2010，13:2365-2366.

4 秦薇，余艷紅，盛超.限制性液體復蘇對孕孕兔肺缺血再灌注損傷的保護作用.南方醫科大學學報，2008，8:1042-1044.

5 王宇，焦以慶，凌偉，A-aDO2及A-aDO2/FiO2在SARS患者血氣分析中的意義.中國臨床醫生，2003，31(Z1):41-43.