貝那普利聯合美托洛爾治療慢性充血性心力衰竭的療效觀察

皮豐元 黃克文 熊丹東 李永安

江西省豐城市人民醫(yī)院心血管內科 331100

慢性充血性心力衰竭（CHF）是心臟內科常見的臨床綜合征，是由于各類心臟疾病發(fā)展到終末階段所致。目前慢性充血性心力衰竭被認為不僅僅是血流動力學的紊亂，而且是一種神經內分泌障礙，是神經內分泌介導的心肌重塑，它是CHF發(fā)生、發(fā)展的分子細胞學基礎。而腎素－血管緊張素－醛固酮（RAAS）系統(tǒng)的活化，是促使心肌重塑的重要原因。血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）能夠阻止心衰患者心肌重塑的過程，眾多臨床試驗已證明ACEI能夠改善心衰患者的愈后，降低心衰的病死率和致殘率［1］。β1受體阻滯劑能直接或間接降低RAAS系統(tǒng)的活性，改善心肌收縮功能，提高運動耐力［2］。因此，在常規(guī)治療基礎上選擇ACEI的代表藥物貝那普利和β1受體阻滯劑倍他樂克聯合治療CHF，可改善患者的左室功能及愈后，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院心內科2008年8月－2010年8月臨床診斷CHF的住院患者84例，按照美國心臟病協(xié)會CHF診斷標準：符合心功能Ⅱ～Ⅲ級，LVEF≤40%。其中男53例，女31例，年齡52～82歲，平均年齡64.7歲。將84例患者隨機分為治療組和對照組，每組42例。其中治療組男24例，女18例，年齡54～82歲，心功能Ⅱ級12例，心功能Ⅲ級30例；對照組男26例，女16例，年齡52～80歲，心功能Ⅱ級16例，心功能Ⅲ級26例。兩組在年齡、性別、基礎疾病構成、心功能分級等方面均無明顯統(tǒng)計學差異，資料具有可比性。排除標準：收縮壓＜90mmHg（1mmHg＝0.133kPa），心率＜60次／min，高度房室傳導阻滯，瓣膜性心臟病，嚴重肝腎疾病，支氣管哮喘，雙側腎動脈狹窄，孕婦，對藥物過敏者。

1.2 治療方法 患者入選后常規(guī)給予胸片、心電圖、彩色多普勒超聲心動圖、血生化檢查等，同時接受常規(guī)心臟病教育，給予吸氧、禁煙、限制鈉鹽及高鈉飲食、糾正酸堿平衡失調和水、電解質紊亂及基礎病和誘因的處理。對照組給予強心、利尿、其他擴血管藥物等常規(guī)治療，病情穩(wěn)定后僅給予地高辛和利尿劑有效劑量加以維持。治療組在常規(guī)治療心功能穩(wěn)定基礎上，從貝那普利5mg qd開始，若無不良反應逐周增加5mg，可加到20mg qd；美托洛爾6.25mg bid開始，若無不良反應，逐周增加6.25mg，可用到25mg bid，患者應在最大耐受劑量維持治療6個月以上，而后進行隨訪。

1.3 療效標準 （1）根據NYHA分級對兩組患者治療前、后6個月進行心功能分級、評定，心功能改善2級以上為顯效，改善1級為有效，無變化或心衰加重者為無效。有效＋顯效為總有效率。（2）心臟彩色超聲檢查，觀察左室舒張末期容積（LVEDD）、左室收縮末期容積（LVESD）、左室射血分數（LVEF）。

1.4 統(tǒng)計學方法 所有統(tǒng)計學分析均在SPSS13.0軟件包上進行，兩組率的比較用χ2檢驗，數據采用均值±標準差表示。兩組間治療前后采用配對t檢驗。以P＜0.05表示有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 心功能改善療效 治療組42例患者中總有效率95.24%，對照組42例患者中總有效率為76.19%，兩組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組療效比較（n）

2.2 兩組間治療后LVEDD、LVEF的比較 兩組患者治療后左室射血分數（LVEF）均較治療前有所改善，其差異具有顯著性（P＜0.05）；且治療組治療后優(yōu)于對照組，組間相比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。而對照組治療前、后左室舒張末期容積（LVEDD）和左室收縮末期容積（LVESD）變化不大，與治療組比較有顯著性差異（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后LVEDD、LVESD、LVEF比較

2.3 副作用 治療過程中嚴格按照用藥標準執(zhí)行，治療組有2例輕咳，1例胃部不適，患者均能耐受而完成治療。

3 討論

充血性心力衰竭是一種常見的、預后不良的心血管重癥。心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基本機制是心肌重塑，而腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)（RAAS）和交感神經系統(tǒng)過度激活又加重了心室重塑。心力衰竭的治療目標不僅僅是改善癥狀，提高生活質量，更重要的是防止和延緩阻斷心肌重塑的發(fā)展，阻斷神經內分泌系統(tǒng)過度激活，從而減低心力衰竭的病死率和住院率［3，4］。

貝那普利可抑制過度激活的RAAS活性，降低血管緊張素Ⅱ和醛固酮水平，改善早期持續(xù)的血流高動力循環(huán)狀態(tài)及繼發(fā)性的心室重塑的發(fā)生，具有預防和逆轉心肌纖維化的作用，從而延緩和終止心衰惡化的進程。倍他樂克屬選擇性第二代β受體阻滯劑，能降低交感神經活性，增強迷走神經張力，有效地降低周圍血管阻力，減輕心室后負荷；減慢心室率，減輕心肌纖維化和心肌內Ca2＋超載而改善患者的舒張功能及自主神經調節(jié)功能，增加β受體阻滯劑的敏感性，增加舒張期充盈時間，從而降低心肌耗氧量，降低心肌耗氧指數，增強心肌收縮力，增加心輸出量，改善心衰患者的臨床癥狀和血流動力學，從而延緩心功能惡化程度，改善心室重塑，降低病死率和住院率［5］。聯合應用貝那普利和美托洛爾能有效阻滯神經內分泌，提高臨床療效，其機制：貝那普利抑制RAAS，同時又作用于激肽酶Ⅱ，抑制緩激肽降解，促進血管內皮釋放舒血管物質而對CHF產生有益作用，美托洛爾減少去甲腎上腺素的過度激活，防止循環(huán)中高水平的兒茶酚胺對心肌的損傷，保存心肌細胞活力［6］。現已證明ACEI聯合β受體阻滯劑治療CHF能明顯升高LVEF，延緩左心室收縮末期容積和增加左心室舒張末期容積。

本研究結果顯示：慢性心力衰竭患者在傳統(tǒng)治療基礎上，采用貝那普利聯合美托洛爾聯合應用，可顯著提高臨床療效，可從不同途徑抑制心肌重塑，顯示其抗心衰的協(xié)同作用，長期應用有助于逆轉左室肥厚，防止心功能惡化，改善心肌缺血，提高運動耐量，減少住院率，降低死亡率［7］。

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［7］胡大一.心力衰竭藥物治療的現代觀點與最新進展〔J〕.中國實用內科雜志，2000，1：6－8.